Gli schemi terapeutici per la persona HIV-positiva sono una materia in continua evoluzione, specialmente nella terapia di prima linea (o terapia di esordio, ossia la prima terapia). Sono numerosi i fattori da considerare.


Quanto seguirà tiene in conto dell'esistenza delle nuove formulazioni combinate che semplificano notevolmente gli schemi, riducendo il numero di compresse giornaliere ed anche la posologia, migliorando auspicabilmente l'aderenza.

Quanto verrà scritto si basa su concetti comuni espressi dalle varie linee guida internazionali (in particolare quelle americane - DHHS, quelle europee - EACS e quelle inglesi - BHIVA) e quelle italiane.

I link interni presenti relativi ai vari farmaci sono indirizzati ai riassunti delle caratteristiche dei prodotti nel sito dell'EMEA e vengono aggiornati periodicamente a cura della redazione del sito

Ricordiamo, come introduzione, quanto il Prof. Mauro Moroni, (Professore Ordinario, Direttore dell'Istituto di Malattie Infettive e Tropicali Università degli Studi di Milano, Dipartimento di Scienza Clinica "Luigi Sacco", Facoltà di Medicina e Chirurgia), in una recente intervista per noi, ci ha dichiarato:

Credo che la formulazione della terapia d'esordio in un soggetto naive (cioè che deve iniziare la prima terapia, ndr) rappresenti una delle tappe più delicate e più in grado di condizionare tutta la successiva storia farmacologia del paziente. Ritengo pure che di ciò non si sia del tutto consapevoli e che troppo frequentemente non si ponga abbastanza attenzione al problema. Apparentemente, molte combinazioni sopprimono in ugual misura la replicazione virale e quindi, in tempi brevi, possono apparire equivalenti.
Le differenze possono infatti emergere in tempi lunghi, sotto l'aspetto della differente durata dell'efficacia. Oggi si tende ad avviare la terapia antiretrovirale solo quando la carica virale è particolarmente elevata, superiore alle 100.000 cp/ml. In queste situazioni, la probabilità di selezionare mutanti resistenti da parte della pressione selettiva dei farmaci è più elevata ed i tempi necessari ad ottenere la soppressione della replicazione virale sono più lunghi.

L'entità della carica virale è, a mio parere, un parametro primario nella scelta della terapia d'esordio.
Questo non è un segreto in quanto più volte mi sono espresso in tal senso. In soggetti con carica virale elevata prescrivo un inibitore delle proteasi, farmaco ad elevata barriera genetica, il più adatto, a mio parere, a compiere in tempi brevi il "lavoro sporco" della soppressione della replicazione virale con limitato rischio di selezionare resistenze.
Non appena ottenuto il risultato voluto, sulla scorta di un mosaico di altre variabili, si potrà valutare se e come modificare la terapia a favore di un NNRTI. I farmaci di accompagnamento (NR(t)TI,ndr) sono destinati a rimanere invariati a lungo. Negli ultimi anni, si sono accumulate nuove conoscenze nell'ambito della tossicità cronica. Queste conoscenze, accanto alla disponibilità di co-formulazioni che ne facilitano l'assunzione, limitano oggi le scelte a poche opzioni. Sarei infine molto tentato in via sperimentale ed in situazioni molto particolari, quali l'infezione acuta con cariche virali particolarmente elevate o nell' "AIDS-presenting" pure con cariche virali elevate, ad associare ai farmaci che inibiscono la replicazione, farmaci che proteggono le cellule non ancora infette come gli inibitori dell'ingresso o della fusione.

5 premesse importanti

• 1. Se non in particolarissime circostanze, sconsigliamo ai pazienti naive (ossia che iniziano la prima terapia) di sperimentare molecole appartenenti a nuove classi farmacologiche, non ancora validate, visto l'armamentario consolidato di farmaci oggi disponibili.
• 2. La terapia antiretrovirale, a seconda dei singoli farmaci, in soggetti con compromissione epatica e/o renale, necessita di particolare attenzione nella scelta della combinazione, in merito ai dosaggi prescritti ed alla posologia.
• 3. Ogni paziente deve sempre consultare il proprio medico per avere dettagli più specifici in merito alla terapia di combinazione che assume, ad evetuali interazioni tra farmaci della combinazione e/o con altri farmaci o terapie concomitanti, ad eventuali restrizioni/chiarimenti sull'alimentazione e sugli effetti collaterali/intolleranze possibili.
• 4. La gestione della terapia della persona con HIV necessita di un approccio terapeutico complesso, multifattoriale e personalizzato.
• 5. Uno stile di vita sano ed equilibrato contribuisce al benessere psico-fisico della persona con HIV.


Combinazione di tre farmaci
Tre farmaci (molecole) sono il minimo utilizzabile per costruire una terapia di combinazione altamente efficace (HAART).
Le combinazioni di tre farmaci per una terapia di esordio sono generalmente composte dall'insieme di varie classi. Nello specifico:
2 N(t)RTI (analoghi nucleosidici/nucleotidici), detti anche farmaci di backbone o di accompagnamento; Associati ad una sola delle seguenti opzioni detti anche farmaci di anchor o di sostegno:

1 IP (inibitore della proteasi), generalmente potenziato con ritonavir (che è un inibitore della proteasi prescritto a basso dosaggio, che serve per potenziare l'inibitore della proteasi "principale");
1 NNRTI (analogo non nucleosidico).

Inoltre:

Le combinazioni di tre nucleosidici non sono raccomandate in prima linea, se non in particolari casi, ossia se è presente una controindicazione specifica all'utilizzo di NNRTI e/o IP e la carica virale sia comunque al di sotto delle 100.000 cp/ml.
In questo caso la combinazione più conosciuta e studiata è composta da abacavir/zidovudina/lamivudina (unica compressa da assumersi due volte al dì, nome commerciale Trizivir ). Vista la co-formulazione conveniente, in ragione di sospetta non aderenza da parte del paziente, questa strategia può essere un'opzione.

Usare assieme un farmaco di ognuna delle tre classi (N(t)RTI, NNRTI, IP) non è raccomandato.

Usare due NNRTI assieme non è raccomandato.

Usare l'inibitore della fusione in prima linea (enfuvirtide, T-20) non è raccomandato. Utilizzarlo come unico farmaco di anchor, come accompagnamento ad un backbone di nucleosidici, non è raccomandato.

Usare due IP potenziati da ritonavir in prima linea non è raccomandato.

Nella pratica clinica l'unico farmaco nucleotidico esistente (ossia il tenofovir DF) è assimilabile ai nucleosidici.
L'unico inibitore della proteasi che non necessita di potenziamento di ritonavir è il nelfinavir.
Le combinazioni di più di tre molecole (si escluda il ritonavir utilizzato come potenziatore) in prima linea non sono raccomandate.

Quali farmaci di backbone ?

N(t)RTI: INIBITORI DELLA TRASCRITTASI INVERSA NUCLEOSIDICI
Negli schemi terapeutici si associano generalmente due nucleosi(ti)dici. Questa associazione è inoltre facilitata dai cosiddetti farmaci combinati, ossia farmaci che includono più molecole nella stessa compressa. Esistono vantaggi e svantaggi associati ad ognuna delle possibili coppie e dovresti discutere di questo con il tuo medico. Anche se alcuni nucleosi(ti)dici sono co-formulati in un'unica compressa, sarebbe opportuno prescrivere inizialmente le singole molecole separatamente per tenere sotto controllo eventuali reazioni ai singoli componenti della combinazione.

Emtriva: (emtricitabina, FTC), CPS 200 mg, una volta al dì.
Da non utilizzarsi con il 3TC. Nessuna raccomandazione dietetica.

Epivir : (lamivudina, 3TC), CPR 150 mg, due volte al dì. 300 mg, una volta al dì.
Da non utilizzarsi con l'FTC. Nessuna raccomandazione dietetica.

Retrovir : (zidovudina, AZT,ZDV), CPR 300 mg, due volte al dì.
Da non utilizzarsi con il d4T. Nessuna raccomandazione dietetica.

Videx EC: (didanosina, ddI), CPS > 60 Kg.: 400 mg, una volta al dì. < 60 Kg.: 250 mg, una volta al dì.
Particolari precauzioni da seguirsi nell'associazione con ribavirina nel trattamento dell'epatite C. Da assumersi a stomaco vuoto.

Viread : (tenofovir DF, TDF), CPR 300 mg, una volta al dì.
Consigliato il monitoraggio della funzionalità renale. Nessuna raccomandazione dietetica. E' l'unico analogo nucleotidico.

Zerit : (stavudina, d4T), CPS > 60 Kg.: 40 mg, due volte al dì- < 60 Kg.: 30 mg, due volte al dì.
Da non utilizzarsi con l'AZT. Nessuna raccomandazione dietetica.

Ziagen : (abacavir, ABC), CPR 300 mg, due volte al dì - 600 mg, una volta al dì.
Possibile reazione di ipersensibiltà. Nel caso si verificasse, questo farmaco non può più essere utilizzato. Nessuna raccomandazione dietetica.

Combivir : (AZT+3TC), CPR - Unica compressa, due volte al dì, che contiene: 300 mg di AZT + 150 mg di 3TC.Si faccia riferimento ai singoli farmaci.

Kivexa: (3TC+ABC), CPR- Unica compressa, una volta al dì, che contiene: 300 mg di 3TC + 600 mg di ABC. Si faccia riferimento ai singoli farmaci.

Trizivir : (AZT+3TC+ABC), CPR- Unica compressa, due volte al dì, che contiene: 300 mg di AZT + 150 mg di 3TC + 300 mg di ABC. Si faccia riferimento ai singoli farmaci.

Truvada: (TDF+FTC), CPR - Unica compressa, una volta al dì, che contiene: 300 mg di TDF + 200 mg di FTC.Si faccia riferimento ai singoli farmaci.

Farmaci di backbone (coppie) consigliati in prima linea:
Abacavir (ABC) + lamivudina (3TC), co-formulati in Kivexa;
Tenofovir DF (TDF)+ emtricitabina (FTC), co-formulati in TruvadaTM;
Zidovudina (AZT) + lamivudina (3TC), co-formulati in Combivir.

Se gli effetti collaterali associati ad un farmaco (molecola) della coppia di backbone sono troppo difficili da gestire, puoi sostituire la singola molecola con un altro N(t)RTI. Questo però non significa che si possa sorteggiare la coppia di NR(t)TI da assumere, esistono infatti per differenti ragioni alcuni importanti veti nell'associazione: lamivudina (3TC) ed emitricitabina (FTC) non possono essere prescritti insieme, nemmeno zidovudina (AZT) e stavudina (d4T).

Atripla: Atripla è un medicinale contenente tre principi attivi: efavirenz (600 mg), emtricitabina (200 mg) e tenofovir disoproxil (245 mg).




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