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Lo studio STACCATO e le sospensioni di terapia

di Luca Negri
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Lo studio STACCATO e le sospensioni di terapia

Lo studio STACCATO suggerisce che alcune interruzioni CD4 guidate o sospensioni di terapia possono essere sicure.
Articolo di Chris Gadd, Tuesday, August 08, 2006 per Aidsmap

I risultati dello studio Staccato, pubblicati nel numero di agosto di The Lancet, hanno dimostrato che le interruzioni CD4 guidate possono essere sicure in determinate circostanze.
In contrasto con lo studio SMART, interrotto all’inizio dell’anno per problemi di sicurezza, questo studio ha dimostrato che le interruzioni di trattamento per ridurre l’incidenza degli effetti collaterali e il costo della terapia, non conduce ad un aumento delle resistenze

Le interruzioni di trattamento CD4 guidate sono state proposte come metodo per ridurre l’uso dei farmaci antiretrovirali, la loro tossicità e  il costo. Contrariamente ai programmi di interruzione basati su periodi fissi, questo metodo relativo al conteggio delle cellule di CD4 ha ridotto i  rischi di progressione di malattia.

L’ottimismo che circonda questo approccio ha incassato un brutto colpo nel gennaio 2006 a causa della sospensione dello studio SMART dove, con scelta casuale, venivano confrontati gli effetti del trattamento terapeutico continuo con una strategia di CD4 guidata.I pazienti che avevano interrotto il trattamento non solo hanno avuto un progressione più veloce della malattia con più alti tassi di mortalità, ma anche tassi più alti di tossicità relativa ai farmaci che ha prodotto attacchi di cuore, disfunzioni epatiche e danni renali.

Ora invece lo studio Staccato ha trovato che i pazienti in sospensione con conteggio delle cellule CD4 non  inferiore 350 cells/mm3,  hanno avuto meno effetti collaterali dei pazienti in terapia continua senza un  aumento significativo dei tassi di resistenza nelle dodici settimane dello studio.

Anche questo studio  non era abbastanza grande per confrontare una differenza nella progressione di malattia o dei tassi di mortalità fra i gruppi, i ricercatori notano che l’interruzione di trattamento nello studio di Staccato ha provocato meno morti e meno casi di progressione della malattia di quanto visti nello studio smart.
Sebbene non si possa offrire una spiegazione definitiva di queste differenze, i ricercatori suggeriscono che potrebbe essere collegato ai più alti i conteggi delle cellule CD4 dello sudio Staccato, o al fatto che i partecipanti allo studio avessero una  minor esperienza terapeutica.

Lo studio Staccato

Lo studio Staccato ha incluso 430 pazienti, con conteggi delle cellule CD4 superiore a 350 cells/mm3 e carica virale inferiore a 50 copies/ml per almeno tre mesi. Ottanta per cento dei partecipanti dello studio erano tailandesi, in terapia con  Invirase boosterato ritonavir e due NRTIs. I pazienti restanti erano svizzeri (18%) e australiani (2%).

284 pazienti sono stati inclusi nel braccio di interruzione di trattamento, fino a che il loro conteggio delle cellule CD4 non scendesse sotto i 350 cells/mm3, nel qual caso venivano risomministrati i farmaci per almeno dodici settimane. Per poi risospendere se il conteggio delle cellule CD4 tornava superiore a 350 cells/mm3.

I 146 pazienti restanti hanno preso normalmente la terapia antiretrovirale.

Dettagli dello studio in originale:

Over a median follow-up of 21.9 months, the investigators calculated that the treatment interruption strategy resulted in a drug saving of 62%, potentially reducing the cost of treatment. Half of the patients in the treatment interruption arm had re-started therapy within 18 weeks: patients with lower CD4 cell counts before starting antiretroviral treatment or at the start of the study, and those with higher viral loads before starting treatment had to re-start anti-HIV treatment earlier.

There were no AIDS-defining events during the trial, but the patients receiving continuous treatment had higher rates of diarrhoea (23 vs. 16%, p = 0.04) and neuropathy (5 vs. 2%, p = 0.03) than the interruption group. They also had higher levels of cholesterol in the blood and were more likely to report that they had lipodystrophy.

In contrast, candidiasis (thrush) was more common in the patients taking treatment intermittently, possibly due to their lower CD4 cell counts: at the end of follow-up CD4 cell counts were significantly lower in the interruption group (402 vs. 619 cells/mm3, p = 0.001).

There were two deaths during the trial ” one in each group ” but these were unrelated to HIV or to the drugs used in the study.

Resistance mutations in the genes for protease and reverse transcriptase were found in ten (2%) of the patients, at similar rates in the two groups (2.5 vs. 2.1%, p = 0.70), in contrast to results of previous studies. There was also a low rate of illness due to viral load increases in the treatment interruption group, characterised by fever, sore throat and skin lesions: only 17 (6%) of the patients in this group had these symptoms, of which only 6 (3%) had viral loads above 100,000 copies/ml.

At the end of the randomised portion of the study, all of the patients received twelve weeks of treatment. Similar proportions of both groups achieved viral loads below 50 copies/ml at the end of this period (91 vs. 92%, p = 0.90), suggesting that intermittent treatment did not impair the patients? ability to suppress HIV

Alla fine dello studio, tutti i pazienti hanno ricevuto dodici settimane del trattamento. Percentuali simili di entrambi i gruppi hanno mantenuto la viremia < 50 copies/ml : il trattamento intermittente non ha alterato la funzione immunitaria.

Staccato vs Smart

Anche se Staccato era troppo piccolo per rilevare un effetto dell’interruzione di trattamento sull’evoluzione in AIDS o sui tassi di mortalità, i ricercatori hanno calcolato che si sarebbero avute circa 17 infezioni opportunistiche nel gruppo di interruzione se il rischio di progressione di malattia fosse simile nei due studi.

“Nessuno di questi eventi si è verificato ed è stato osservato un solo caso di morte,” scrivono i ricercatori. “Una tale differenza  richiede spiegazioni.”

La maggior parte delle infezioni opportunistiche dello studio Smart, secondo i ricercatori, si sono avuti a conteggi bassi di CD4. Poichè lo studio di Staccato ha coinvolto pazienti con valore di CD4 < 350 cells/mm3, quindi superiori a quelli (< 250 cells/mm3) dello studio Smart, è possibile che mantenere una buona conta di CD4 abbia contribuito nell’impedire lo sviluppo di infezioni in questo studio.
Inoltre, i pazienti dello studio Staccato erano in terapia solo da 16 mesi prima che la prova cominciasse, mentre in Smart erano in terapia da 72 mesi.

“Comunque il rapporto fra quelle differenze ed il risultato, non è evidente”,scrivono i ricercatori che inoltre precisano che i rischio reale trovato nello studio Smart era basso, infatti più di 60% dei partecipanti svizzeri hanno scelto continuare nel braccio di interruzione di trattamento di Staccato.

“Per questi pazienti, i risultati di questo studio forniscono  rassicurazione su un rischio ampiamente temuto all’inizio di queste prove, e cioè lo sviluppo di resistenze e la perdita di efficacia del trattamento,” concludono i ricercatori. “Staccato indica che la HAART basata su IP boosterato con ritonavir può essere interrotta senza danno eccessivo, a condizione che i conteggi CD4 siano controllati.”

Riferimento
Ananworanich J et al. CD4-guided scheduled treatment interruptions compared with continuous therapy for patients infected with HIV-1: results of the Staccato randomised trial. Lancet 368: 459-465, 2006.

Articolo originale di
http://www.aidsmap.com/en/news/DF135453-4DB0-4795-B1E9-E4C01AD347FD.asp

Fonte: Aidsmap-traduzione e dattamento a cura di Poloinformativohiv

 

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