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Coinfezione HIV TB gli ultimi studi dal CROI 2018 su screening e trattamenti farmacologici.

di Silvia Bandini
Coinfezione HIV TB gli ultimi studi dal CROI 2018 su screening e trattamenti farmacologici.

Al CROI 2018 sono stati presentati vari studi sulla coinfezione HIV TB riguardanti la terapia e lo screening.

La coinfezione HIV TB  causa in molti Paesi africani un elevato numero di decessi.

Secondo quanto emerge da due ampi studi, lo screening per la tubercolosi (TB) con un assiduo follow-up dei casi di TB in pazienti che iniziano le terapie antiretrovirali (ART) e lo screening con esame delle urine per i pazienti HIV-positivi ospedalizzati possono ridurre considerevolmente il numero di decessi e aumentare i tassi di trattamento della TB tra le persone con HIV.

Coinfezione HIV TB gli ultimi studi dal CROI 2018 su screening e trattamenti farmacologici.Lo studio XPRES, condotto in Botswana, è un riesame retrospettivo dei risultati ottenuti con la graduale sostituzione dell’analisi microscopica dello striscio con il test Xpert MTB/RIF per la diagnosi della tubercolosi.
Gli autori hanno tuttavia concluso che a fare la differenza è stata piuttosto l’offerta di un pacchetto di interventi integrati.

Nello studio sono state raffrontate tre tipologie di offerta di screening, scaglionandole nel tempo man mano che diveniva disponibile il test Xpert MTB/RIF: la metodologia diagnostica standard; la stessa metodologia standard ma con in più altri interventi come maggiore offerta di sostegno da parte del personale medico e la ricerca attiva dei pazienti che non si presentavano agli appuntamenti; e infine i due interventi precedenti ma con l’offerta del test Xpert MTB/RIF al posto del tradizionale striscio.

La mortalità a sei mesi (outcome primario) è risultata ridotta quando venivano offerti interventi aggiuntivi, ma era una riduzione che diveniva statisticamente rilevante solo per la terza tipologia di offerta. Gli autori hanno allora preso in considerazione la mortalità a 12 mesi, e qui è emersa una significativa riduzione del rischio di morte sia per la seconda tipologia (rapporto di rischio aggiustato 0,72) che per la terza (0,76), senza che ci fossero sostanziali differenze tra le due.

I ricercatori hanno quindi concluso che a fare la differenza non era tanto lo strumento diagnostico utilizzato, ma la componente umana.

Nel breve termine, un test diagnostico veloce e sensibile può senz’altro dare buoni risultati, ma quello che è contato veramente è stato l’impegno degli operatori sanitari per diagnosticare i casi di TB e per mantenere i cura questi pazienti.

L’altro studio, denominato STAMP, è stato invece condotto in Sudafrica e Malawi, e ha confermato che l’esame del lipoarabinomannano (LAM) nelle urine migliora i tassi di diagnosi e trattamento della tubercolosi e riduce la mortalità in pazienti in ART ospedalizzati.

In un paziente con una patologia HIV-correlata in stadio avanzato può essere difficoltoso giungere a una diagnosi certa della tubercolosi attiva, e spesso si rende necessario ricorrere all’esame colturale. L’esame del LAM nelle urine può velocizzare la diagnosi e il suo impiego ha mostrato di ridurre il rischio di morte nei pazienti HIV-positivi ospedalizzati con conte dei CD4 inferiori alle 100 cellule/mm3. Non si sapeva invece se questa metodologia diagnostica potesse rappresentare un valore aggiunto in quei contesti dov’è disponibile il test Xpert MTB/RIF.

Per lo studio sono stati reclutati pazienti HIV-positivi ospedalizzati che sono stati randomizzati in due bracci, quello del test standard (esame dell’espettorato con Xpert MTB/RIF) e quello di intervento (esame dell’espettorato con Xpert MTB/RIF ed esame del LAM nelle urine e Xpert MTB/RIF).

Complessivamente, la mortalità a 56 giorni (outcome primario) è stata del 21,1% nel braccio del test standard e del 18,3% nel braccio di intervento, anche se si tratta di una differenza poco rilevante in termini statistici (p = 0,07). Una riduzione statisticamente rilevante in termini di mortalità è stata invece osservata negli individui con conte dei CD4 inferiori alle 100 cellule/mm3, con valori basali di emoglobina sotto gli 8 g/dl oppure con sospetta infezione da TB al momento del ricovero.

I partecipanti del braccio di intervento avevano maggiori probabilità di ricevere una diagnosi e un trattamento per la tubercolosi.

I risultati di questo studio, hanno concluso gli autori, vanno a sostegno dell’ampliamento dei programmi di screening della TB con esame delle urine per tutti i pazienti HIV-positivi ospedalizzati.

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Dolutegravir a doppia assunzione giornaliera e terapia antitubercolare nella coinfezione HIV TB

Un’analisi ad interim dello studio INSPIRING a 24 settimane ha mostrato che assumere dolutegravir due volte al giorno in combinazione con l’antitubercolare rifampicina è sia sicuro che efficace. Un risultato da cui sembra di poter affermare che il dolutegravir possa essere impiegato insieme alle terapie antitubercolari nel trattamento di prima linea.

Il dolutegravir è un farmaco raccomandato in alternativa all’efavirenz per il trattamento di prima linea nei paesi a basso e medio reddito; una compressa combinata contenente dolutegravir, tenofovir e lamivudina è stata immessa sul mercato nel 2017 al prezzo di 75 dollari. Sebbene il dolutegravir non abbia molte interazioni farmacologiche con altri principi attivi, da uno studio farmacocinetico è emerso che i suoi livelli ematici diminuiscono se assunto insieme alla rifampicina.

Quando il dolutegravir è stato autorizzato per l’immissione sul mercato, gli enti regolatori hanno raccomandato una doppia assunzione giornaliera quando assunto in combinazione con rifampicina, proprio per evitare questa interazione.

Lo studio INSPIRING è stato appunto disegnato per appurare che questo dosaggio sia sicuro ed efficace.

Per questo studio randomizzato di fase 3a condotto in aperto sono stati reclutati 113 partecipanti con coinfezione HIV TB , tutti che assumevano una terapia antitubercolare a base di rifampicina da almeno otto settimane e avevano una conta dei CD4 superiore alle 50 cellule/mm3.

I partecipanti sono stati randomizzati per ricevere un regime antiretrovirale con assunzione di dolutegravir due volte al giorno oppure di efavirenz una sola volta al giorno. Dopo un minimo di due settimane dopo aver terminato il ciclo di trattamento antitubercolare, i membri del braccio del dolutegravir sarebbero potuti passare a un dosaggio monogiornaliero.

La conta mediana dei CD4 al basale era in entrambi i bracci di poco superiore alle 200 cellule/mm3, mentre la carica virale si attestava attorno a 5 log10 copie/ml.

Dopo 24 settimane aveva ottenuto l’abbattimento della carica virale l’81% dei partecipanti HIV TB del braccio del dolutegravir e l’89% di quello dell’efavirenz: una differenza che sembra però per lo più imputabile a interruzioni dell’assunzione dei farmaci da parte dei partecipanti del braccio del dolutegravir per motivi non attribuibili alla terapia in sé.

Gli aumenti nella conta dei CD4 sono risultati paragonabile tra i due bracci (146 cellule/mm3 nel braccio del dolutegravir contro 93 cellule/mm3 in quello dell’efavirenz).

Hanno interrotto il trattamento a causa dell’insorgenza di effetti collaterali soltanto due partecipanti, entrambi appartenenti al braccio dell’efavirenz. Non si è invece registrata alcuna interruzione dovuta a effetti collaterali a carico del fegato. Anche il tasso di sindrome infiammatoria da immunoricostituzione (IRIS) è risultato basso (6% con il dolutegravir contro 9% con l’efavirenz).

Lo studio è ancora in corso, ma i ricercatori sono convinti che questi risultati intermedi vadano a sostegno dell’impiego di regimi a base di dolutegravir nei pazienti con coinfezione HIV TB .

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Fonte NAM- AidsMap

 

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