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ICONA: dal 5th Foundation Meeting Highlight su coorte e attività di ricerca

di Luca Negri
ICONA: dal 5th Foundation Meeting Highlight su coorte e attività di ricerca

La coorte ICONA ad oggi ha arruolato oltre 17.000 pazienti con HIV naive. Antonella d’Arminio Monforte presenta i dati aggiornati.

“Secondo i dati 208, sempre più pazienti si infettano per via sessuale, molti meno invece attraverso lo scambio di siringhe, pur in presenza di una pericolosa ripresa del fenomeno della tossicodipendenza per via endovenosa anche in Italia. È grave il fatto che circa la metà dei soggetti arrivi alla diagnosi tardivamente, con 350 CD4/mmc, addirittura il 20% con 200 CD4/mmc. Solo una minoranza presenta una grave immunodepressione e pochi pazienti sono in AIDS conclamato”.

Impatto del trattamento sulle comorbidità

“Con l’inizio della terapia antiretrovirale si modificano e si riducono le patologie definenti l’AIDS mentre è scarso l’impatto sulle altre patologie. Tra le cause di morte, la morte per AIDS, pur in diminuzione per anno di calendario, è ancora frequente, riguarda infatti un terzo dei decessi (34,9%). Tra le altre cause di morte, si segnalano quelle correlate alle epatopatie (14%) e alle comorbidità non AIDS-relate (10%).

Si conferma, quindi, l’avvenuta modificazione della storia naturale della malattia da HIV da parte della ART, che viene iniziata in ICONA in molti (quasi l’80%) ma non ancora in tutti i pazienti con CD4 > 500 cellule/mmc, secondo le indicazioni delle Linee guida nazionali e internazionali.  E’ evidente il successo della terapia antiretrovirale: “Entro il primo anno di terapia, il 72% dei pazienti risponde con un aumento di 120 CD4/mmc e il 94% con una virosoppressione con HIV RNA <= 80 copie/ml.

In tema di farmaci, negli anni più recenti gli inibitori dell’integrasi sono diventati i farmaci più utilizzati nei regimi di prima linea (60,7%); nell’ultimo anno si è assistito anche alla riduzione della proporzione di pazienti che modificano la terapia antiretrovirale entro i primi 12 mesi (al 25.6%). Questo dato, insieme a quello che mostra che più del 90% dei pazienti non ha una viremia evidenziabile ad un anno dall’inizio della HAART, contribuisce a confermare l’importanza del lavoro svolto in questi anni dai ricercatori e dai clinici impegnati nella coorte”.

Nuovi progetti di ricerca

Accanto alla coorte, Fondazione ICONA è impegnata nello sviluppo di studi innovativi e progetti di ricerca originali: “Dall’ICONA Foundation Meeting emergono alcuni spunti molto importanti: primo tra tutti-commenta la professoressa d’Arminio Monforte– il nuovo studio OncoICONA si focalizza sulla necessità di studiare la patologia oncologica come fenomeno consistente in sé sia per l’emergere della problematica delle interazioni farmacologiche tra ART e nuovi antineoplastici, da controllare e considerare nella gestione terapeutica. OncoICONA valuterà la sopravvivenza dei pazienti con tumori AIDS-definenti e non AIDS-definenti, identificando i determinanti della sopravvivenza legati a fattori di rischio, tipi tumorali, terapie antitumorali, interazioni tra ART e terapia antitumorale.

E’ di recente emersa anche l’importanza di seguire, con Registri appositamente dedicati, come quello su dolutegravir o su elvitegravir/emtricitabina/cobicistat/tenofovir alafenamide, alcune variabili legate all’efficacia farmacologica in alcuni distretti come quello renale o neuropsicologico, valutando anche l’andamento di fattori legati alla qualità della vita”.

La coorte al CROI 2019

A Roma sono state anche presentate alcune anticipazioni sui contributi che i ricercatori ICONA porteranno al CROI 2019: “Tra i lavori, importanti i dati sull’incidenza della tubercolosi in 4 coorti (ICONA, IMT AVH in Peru, INNSZ in Messico e IDI in Uganda), che mostrano la riduzione dell’incidenza una volta instaurata la terapia antiretrovirale, confermando l’importanza della diagnosi e della terapia precoce di HIV in questi soggetti.  Un altro filone di studi ha approfondito la correlazione tra durata del tempo in cui il soggetto è controllato dal punto di vista virologico e la mortalità, mostrando che tanto più è efficace l’inizio della terapia, tanto maggiore è la sopravvivenza dei pazienti. Altri lavori hanno, infine, approfondito i vantaggi dei regimi a formulazione fissa, l’impatto della fibrosi avanzata nei pazienti coinfetti HIV/HBV, l’evoluzione della funzione renale dopo switch da TDF a TAF”.

HepaICONA: dai dati all’impatto sulla pratica clinica

HepaICONA offre un punto di osservazione previlegiato sulla coinfezione HIV/HCV. A partire da gennaio 2013 ha arruolato 3.800 pazienti HCV-RNA positivi, che rappresentano un potenziale di dati davvero importante. Il commento di Massimo PuotiRoberto Rossotti.
Quale è oggi l’impatto della coinfezione HIV/HCV nella coorte ICONA e come si è modificata in questi anni la storia naturale?
Nei Paesi del Sud Europa il tasso della coinfezione HIV/HCV è stato tradizionalmente elevato, interessando circa il 30% della popolazione HIV-positiva. La malattia di fegato è sempre stata una delle principali cause di mortalità, proprio per l’effetto bidirezionale fra i due virus che peggioravano l’un l’altro i quadri clinici. La disponibilità dei DAA e l’eradicazione di HCV anche in soggetti fragili e tradizionalmente non eleggibili ai vecchi schemi con Peg-IFN e ribavirina ci consentono oggi di descrivere che cosa succederà in questi pazienti dopo l’ottenimento dell’SVR. Il recupero immunologico, l’andamento della funzione renale, dei parametri lipidici e del compenso glicemico sono solo alcuni degli aspetti che ICONA/HepaICONA hanno cercato di descrivere in questi anni di attività”.
Come sono cambiate nel tempo le caratteristiche demografiche e virologiche dei pazienti coinfetti? Negli ultimi anni l’epidemiologia si è notevolmente modificata: ogni anno meno del 10% di coinfetti vengono arruolati nella coorte come nuovi pazienti.

La variazione dei comportamenti di tossicodipendenza per via endovenosa, che è alla base dell’epidemia, ha determinato nel corso degli anni un deciso calo delle infezioni da HCV, per altro accompagnato da una variazione della distribuzione dei genotipi: il 3, tradizionalmente più diffuso nei soggetti coinfetti, ha lasciato il posto al 1a.

Entrambi i genotipi (1a e 3) presentano delle criticità gestionali anche con i DAA di nuova generazione. L’aspetto più preoccupante è che le donne restano una popolazione a rischio maggiore di essere HCV-positive senza aver, per altro, modificato il genotipo prevalente, il 3, che oggi resta il ceppo virale di più difficile cura. Anche con le analisi più recenti, ICONA/HepaICONA non osservano un aumento dei casi di HCV acuto a trasmissione sessuale nella popolazione MSM come registrato negli altri Paesi, principalmente del Nord Europa: ci possono essere dei limiti nella raccolta del dato, inclusa la clearance spontanea che ne impedisce l’arruolamento, ma resta la peculiarità dell’Italia che non sembra interessata ad un fenomeno importante negli altri Paesi occidentali”.

Come avviene la valutazione clinica per l’inizio del trattamento, dall’analisi dei dati di FIb-4, APRI e TES nella coorte?
Nella pratica clinica la stadiazione con Fibroscan ha ormai sostituito la biopsia epatica per la diagnosi clinica della fibrosi avanzata. Nell’ambito di ICONA/HepaICONA l’acquisizione del dato ha subito un rallentamento importante cui si sta rapidamente cercando di porre rimedio: l’ottenimento del valore di TES, pre- e post-trattamento, se possibile in associazione al CAP, per la misurazione della steatosi, rappresentano alcune delle prossime frontiere di analisi nell’ambito della coorte”.

Quale è l’impatto del trattamento nella cascade of care nei pazienti coinfetti in ICONA?
I dati presentati da ICONA/HepaICONA dimostrano che nelle grandi città l’accesso alla terapia e l’ottenimento dell’SVR sono maggiori che nei piccoli centri di provincia, dove però è più facile raggiungere una diagnosi. Tuttavia, le analisi non sono state aggiornate dopo l’allargamento dei criteri di rimborsabilità da parte di AIFA, quindi è possibile che la realtà oggi sia diversa. La vera sfida, però, oggi è l’emersione del sommerso e la diagnosi precoce delle nuove infezioni e re-infezioni: in quest’ottica, il progetto NOCO, al via in 50 centri clinici, indaga la prevalenza di HCV, l’incidenza di nuove infezioni ed il tasso di reinfezioni, così come il tasso di cura di HCV e il successo terapeutico.

All’inizio dei regimi DAA, quanto è estesa la necessità di modificare la ART?
La necessità di modificare la cART prima di accedere ai regimi DAA è stata ampiamente descritta in ICONA/HepaICONA così come in altre coorti. La disponibilità dei DAA di nuova generazione, con un profilo di interazioni farmacologiche più contenuto, e il cambiamento dei pazienti che vengono oggi avviati al trattamento hanno semplificato la gestione. Se, da una parte, gli inibitori della proteasi restano la classe con i limiti maggiori, dall’altra è importante osservare come i pazienti che cambiano la cART per accedere al trattamento poi, alla conclusione, solo raramente tornino al regime precedente: si può dedurre che l’inizio della terapia anti-HCV abbia rappresentato anche un’occasione per ridiscutere degli schemi antiretrovirali magari vetusti che i clinici non modificavano data la fragilità clinica del paziente coinfetto ma che sono stati, invece, sostituiti con successo da farmaci con un miglior profilo di tollerabilità.

Fonte: icona-foundation-meeting-201

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