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Infezione pediatrica

di Luca Negri
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Infezione pediatricaLa trasmissione
La maggior parte dei bambini contrae l’infezione pediatrica dalla madre sieropositiva durante la gravidanza o alla nascita.
Non esistono casi accertati di bambini che hanno trasmesso ad altri bambini l’HIV neanche in famiglie dove vi è stretto contatto e promiscuità di stoviglie; quindi nell’ambito della scuola ed in situazioni di vita comune, un bambino con HIV non comporta alcun rischio per gli altri.

Nelle modalità di trasmissione quindi quella verticale gioca il ruolo predominante; questa può verificarsi durante la gestazione, durante il parto e con l’allattamento. Sono ormai numerose le evidenze che indicano che la maggior parte dei bambini acquisisce l’infezione durante il periodo più vicino al parto . L’insieme di questi dati rende quindi importante l’attuazione di misure di prevenzione della trasmissione verticale tra le quali le strategie attuate includono:

  • la riduzione della carica virale materna e quindi del livello soglia di esposizione del feto e del neonato mediante farmaci antiretrovirali.
  • Evitare l’esposizione neonatale al virus mediante parto cesareo elettivo ed evitando l’allattamento al seno.

La possibilità di ridurre la trasmissione verticale dell’HIV mediante una profilassi antiretrovirale è stata attuata per la prima volta nel 1994 con lo studio ACTG 076, che ha rappresentato un passo fondamentale nella messa a punto della prevenzione della trasmissione dimostrando che la Zidovudina (AZT) somministrata per os alla madre in gravidanza, per via endovenosa al momento del parto, ed al bambino per os per 6 settimane, è efficace nel ridurre la trasmissione verticale in bambini allattati artificialmente.

Studi successivi condotti sia in Europa che negli Stati Uniti confermano l’efficacia della profilassi anche in donne ad uno stadio di malattia più avanzato e precedentemente trattate con lo stesso farmaco. In contrasto con questi dati estremamente confortanti resta il problema AIDS pediatrico nei paesi in via di sviluppo, dove è improponibile per costi e struttura sanitaria presente una profilassi di questo tipo.
Alla luce di questi dati è nato lo studio “Thay” che prevedeva l’impiego di un regime abbreviato con zidovudina dalla 36^ W ed ogni 3 ore durante il travaglio vs la somministrazione di un placebo, in nati prevalentemente da parto vaginale. Lo studio ha mostrato un’efficacia relativa di diminuzione della trasmissione del 51%. Lo studio “Thay” ha di conseguenza aperto la strada verso regimi più semplici e più a basso costo; ha infatti avuto enormi implicazioni per la prevenzione della trasmissione verticale nei paesi in via di sviluppo, anche se in alcune aree geografiche il costo resta comunque ancora troppo elevato.

Nella profilassi della trasmissione verticale sono anche implicati altri farmaci antiretrovirali i cui prerequisiti sono i dati relativi alla loro farmacocinetica e la sicurezza in gravidanza.
Soprattutto la Nevirapina si è rilevata interessante per la sua lunga emivita con concentrazioni del farmaco che si mantengono efficaci terapeuticamente per circa 7 giorni.
In Africa, la Nevirapina ( Viramune ) a singola dose, regimi di breve durata di Zidovudina ( Retrovir ) o di Zidovudina e Lamivudina ( Combivir ) sono raccomandati per prevenire la trasmissione da HIV da madre a figlio nel periparto.

I Ricercatori del DITRAME PLUS Group hanno esaminato l’efficacia di due combinazioni di farmaci per bloccare la trasmissione da HIV madre-figlio.
Nel periodo 2001-2002, alcune donne sono state trattate con Zidovudina per os 300mg due volte die ( bid ) a 36 settimane o più di gestazione, oppure con 600mg di Zidovudina più 200mg di Nevirapina per os a singola dose all’inizio del parto.
Nel periodo 2002-2003, il regime prima del parto a 32 settimane o più comprendeva Zidovudina, come in precedenza, e Lamivudina 150mg bid, mentre il regime al momento del parto era costituito da Zidovudina e Nevirapina come singola dose, come in precedenza, e 300 mg di Lamivudina per os.

I neonati hanno ricevuto Zidovudina in sciroppo ( 2mg/kg per 6 ore e per 7 giorni ) e sciroppo di Nevirapina ( 2mg/kg ) al secondo giorno, in entrambi i periodi.
Lo studio ha riguardato 1.144 donne in gravidanza, infettate con HIV, delle quali 351 hanno ricevuto Zidovudina, 420 Zidovudina e Nevirapina a singola dose e 373 Zidovudina, Lamivudina e Nevirapina a singola dose. L’analisi è stata effettuata su 1010 neonati. Un totale di 79 bambini è stato infettato durante il parto.

La probabilità di trasmissione a 6 settimane è stata del 6.5% con Zidovudina e Nevirapina a singola dose ( una riduzione del 72% rispetto alla sola Zidovidina ), e del 4.7% con Zidovudina, Lamivudina e Nevirapina a singola dose.

Secondo gli Autori, un ciclo di breve periodo di Zidovudina e Nevirapina a singola dose è in grado di prevenire in un’alta percentuale la trasmissione del virus HIV nel periparto, in Africa

Per quanto concerne i paesi industrializzati la Nevirapina può essere una valida alternativa per quelle donne nelle quali la diagnosi di infezione da HIV venga posta in prossimità e/o al parto.

In conclusione oggi, nei paesi dove è possibile accedere alle terapie profilattiche in gravidanza e praticare un cesareo elettivo in tutte le donne gravide HIV positive, la percentuale di trasmissione dell’infezione si aggira intorno al 2-3%. Per i neonati figli di donne HIV positive che siano state sottoposti a trattamenti antiretrovirali in gravidanza, durante il parto e nelle prime settimane di vita si impone un adeguato follow-up per valutare l’eventuale tossicità dell’esposizione al farmaco.


La diagnosi di infezione in età pediatrica

Tutti i bambini nati da una donna HIV positiva alla nascita sono positivi in quanto portatori degli anticorpi passati dalla madre durante la gravidanza.
Esiste comunque la possibilità di ricercare la presenza del virus nel sangue del bambino tramite un esame che si chiama PCR ( ).
Questo esame può essere effettuato anche subito alla nascita, ma la sua attendibilità è massima dopo il 1-2 mese di vita, pertanto a 2 mesi, si è in grado di poter riconoscere con sufficiente certezza i bimbi che sono infetti ed è quindi possibile avere un controllo più efficace dell’evoluzione clinica ed iniziare più precocemente la terapia antiretrovirale e la profilassi delle infezioni opportunistiche.
La storia naturale dell’infezione è stata cambiata dalla terapia antiretrovirale sia per quanto attiene alla mortalità che la progressione in AIDS, soprattutto dopo l’introduzione di nuovi farmaci da utilizzare associati in politerapia. Il miglioramento ha riguardato sicuramente la sopravvivenza, ma anche la qualità di vita dei piccoli pazienti con una netta riduzione dei giorni di ricovero e del numero di infezioni prevalentemente opportunistiche da cui sono affetti.

Peraltro, nonostante questi dati estremamente confortanti, resta una grossa difficoltà nell’affrontare una terapia nel bambino, legata alle ridotte possibilità di utilizzo dei farmaci in commercio in età pediatrica; i farmaci infatti per poter essere utilizzati devono essere facilmente assumibili, facilmente dosabili per bambini di diverso peso e anche dotati di una discreta palatabilità per avere un’adesione sufficiente.

Inoltre le conoscenze di farmacocinetica nel bambino sono scarse con conseguente difficoltà nella scelta di un dosaggio efficace. Un altro problema che riguarda il bambino dipende dalle caratteristiche della sua infezione, in genere molto diverse da quella dell’adulto con conseguente difficoltà a definire strategie specifiche.
Anche i parametri che normalmente aiutano a definire la malattia nell’adulto (carica virale), hanno un trend di correlazione con la progressione differente.
Per tale motivo esistono approcci terapeutici per modalità, dosaggi e timing di inizio terapia molto diversi nelle varie realtà europee e anche in confronto con i parametri (linee guida ) stabiliti per l’adulto.


La diagnosi perinatale nei nati da madre HIV positiva

La trasmissione perinatale di HIV si verifica in utero (nel 25-30% delle infezioni perinatali) e nel periodo peripartum (nel 70% dei casi).
L’allattamento al seno è causa di una trasmissione postnatale tardiva di HIV in un 5% circa dei casi.
Poichè molti bambini con infezione da HIV rimangono asintomatici per un lungo periodo di tempo, la valutazione clinica non rappresenta un test sensibile per formulare diagnosi di infezione da HIV.
Negli adulti e nei bambini dopo i 18 mesi di vita, l’infezione da HIV è diagnosticata utilizzando un test ELISA (enzyme-linked immunosorbent essay) per rilevare la presenza di anticorpi anti-HIV. Un ELISA positivo viene, poi, riconfermato con un Western Blot alla ricerca di anticorpi IgG specifici anti-HIV.
Bambini nati da donne sieropositive acquisiscono passivamente anticorpi IgG materni diretti contro HIV, per cui i test ELISA e Western Blot possono rimanere positivi fino a 18 mesi dopo la nascita pur in assenza di infezione; una ricerca positiva per anticorpi anti-HIV in bambini sotto i 18 mesi di vita non conferma, quindi, la diagnosi di infezione da HIV, ma identifica solo una popolazione a rischio di essere infettata.

Due o più test ELISA negativi per HIV, eseguiti a distanza di un mese l’uno dall’altro in bambini oltre i 6 mesi di vita, possono escludere ragionevolmente la diagnosi di infezione, in assenza di manifestazioni cliniche o di evidenze di laboratorio.
La coltura per la ricerca di HIV, esame costoso e difficilmente applicabile nella pratica clinica, è stato considerato il “gold standard” per la diagnosi di infezione in bambini al di sotto dei 18 mesi di vita.
Per confermare la diagnosi, sono richieste almeno due colture positive, poichè fino al 7% dei bambini, che risultano successivamente non infetti, può avere colture positive nei primi 6 mesi di vita.

La reazione polimerasica a catena (PCR) alla ricerca del DNA di HIV è il metodo più rapido e accurato per diagnosticare l’infezione da HIV in bambini al di sotto dei 18 mesi di vita. La sensibilità di quest’esame è del 38% il giorno della nascita, del 93% a 14 giorni di vita, del 96% a 28 giorni.
I bambini che hanno acquisito l’infezione in utero hanno una PCR positiva alla nascita e sono ad alto rischio per una rapida progressione dell’infezione; quelli infettatisi nel periodo peripartum hanno una PCR negativa nei primi giorni di vita, che può positivizzarsi entro le prime due settimane e nel 96% di questi casi le PCR a un mese dalla nascita è positiva.
I bambini che hanno contratto l’infezione con l’allattamento al seno possono avere una PCR negativa fino a sei mesi dalla nascita.

Fonte: Ministero della salute

 

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