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Infezioni opportunistiche

di Luca Negri
Immunoterapia: risultati promettenti contro l'Hiv

Infezioni opportunisticheNonostante la disponibilità di potenti terapie antiretrovirali di combinazione (cART), le infezioni opportunistiche (I.O.) continuano a rappresentare un’importante causa di morbilità e mortalità in corso di infezione da HIV.

Tale situazione è dovuta principalmente a due fattori:
a) Insorgenza di infezioni opportunistiche in soggetti ignari della loro condizione di sieropositività (AIDS presenters).
b) Mancato controllo con la cART dell’ infezione da HIV per scarsa aderenza, tossicità, interazioni farmacologiche, fattori biologici dell’ospite.
Di qui la necessità di attuare strategie ottimali di prevenzione e terapia delle principali I.O., tenendo conto soprattutto di quando iniziare o come continuare la cART in corso di I.O.

La terapia antiretrovirale nelle infezioni opportunistiche acute

Una cART efficace rappresenta la migliore strategia per il controllo e prevenzione delle I.O.
Gli elementi che devono essere presi in considerazione per l’inizio della cART includono il grado di immunosoppressione, la disponibilità di una terapia
efficace per le I.O., le interazioni farmacologiche e tossicità sovrapposte, e il rischio di IRIS.

In assenza di controindicazioni, la terapia antiretrovirale deve essere iniziata il più precocemente possibile.
Argomenti contro un inizio della cART contemporaneo alla diagnosi di I.O. sono la presenza di tossicità farmacologiche che possono sommarsi a quelle causate dai farmaci antiretrovirali, le interazioni tra farmaci, e la possibilità di insorgenza della sindrome infiammatoria da immunoricostituzione (IRIS).

I.O. in cui è disponibile una terapia antimicrobica efficace sono: Polmonite da P. jirovecii, Toxoplasmosi cerebrale,Malattia da Cytomegalovirus, Candidosi, Leishmaniosi viscerale, Istoplasmosi, Infezione da MAC , Criptococcosi, Tubercolosi.

I.O. in cui non è disponibile una terapia antimicrobica efficace
La cART di per sé costituisce il presidio più importante per il trattamento di alcune patologie opportunistiche per le quali non esiste uno specifico trattamento: criptosporidiosi, microsporidiosi, leucoencefalite multifocale progressiva (PML), Sarcoma di Kaposi (KS) cutaneo e mucoso localizzato, infezione da herpes simplex multiresistente. Nelle forme disseminate o con coinvolgimento viscerale di KS è consigliato l’inizio della chemioterapia associata alla cART.

Sindrome da immunoricostituzione infiammatoria (IRIS)

Si tratta di una reazione infiammatoria paradossa che si manifesta con febbre, peggioramento delle manifestazioni cliniche di I.O. o comparsa di nuove manifestazioni, entro le prime 4-8 settimane dall’inizio della cART. E’ stata descritta in corso di micobatteriosi, polmonite da Pneumocystis jiroveci, toxoplasmosi, epatite B e C, infezione da CMV, VZV, criptococco e PML. Strategie in grado di prevenire la IRIS mediante identificazione di possibili infezioni opportunistiche latenti durante la fase iniziale della cART devono essere messe in atto .

Soprattutto nei pazienti con tubercolosi, infezione da mycobacterium avium-complex (MAC), retinite da CMV, criptococcosi e PML, all’inizio della terapia cART il paziente deve essere attentamente monitorato per il rischio di insorgenza di IRIS.
L’IRIS va trattata con farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) o steroidi per controllare la sintomatologia clinica e la cART deve
essere continuata. L’interruzione della cART va presa in considerazione solo se il quadro clinico della IRIS è grave e soprattutto nei casi di coinvolgimento del sistema nervoso centrale.

Scelta dei farmaci antiretrovirali
Non esistono evidenze che spingano a scegliere la cART sulla base del tipo di infezione I.O. in atto, ma la combinazione della cART e delle terapie per le I.O. deve essere selezionata al fine di evitare tossicità sovrapposte a livello epatico, renale e midollare.

 

Fonte: Linee Guida HIV/AIDS aggiornamento 2013

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