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Trattamento dell’epatite C: AASLD emette nuove raccomandazioni per il trattamento dell’epatite C per tutti i genotipi

di Luca Negri
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Trattamento dell'epatite C: AASLD emette nuove raccomandazioni per il trattamento dell'epatite C per tutti i genotipi

News tradotta da Aidsmap. Trattamento dell’epatite C: AASLD emette nuove raccomandazioni per il trattamento dell’epatite C per tutti i genotipi

La Associazione Europea per lo Studio del Fegato (EASL) ha pubblicato le sue ultime raccomandazioni sul trattamento dell’epatite C in una riunione speciale Giovedi scorso a Parigi. Le linee guida aggiornate includono ora efficaci opzioni senza interferone per tutti i virus dell’epatite C (HCV) genotipi e per le persone che sono i più difficili da trattare.

AASLD emette nuove raccomandazioni:
EASL di solito rilascia raccomandazioni rivedute al suo Congresso Internazionale del fegato in primavera, ma quest’anno il gruppo di esperti ha deciso rimandare il rilascio e attendere l’approvazione europea di due più recenti regimi antivirali ad azione diretta, grazoprevir / elbasvir (Zepatier) e SOFOSBUVIR / velpatasvir (Epclusa). Le raccomandazioni sono stati presentate in una sessione serale che precede un incontro speciale, New Perspectives in Hepatitis C Virus Infection – The Roadmap for Cure.

Il Il coordinatore del gruppo di esperti Jean-Michel Pawlotsky ha presentato una sintesi delle raccomandazioni, seguito da un diibattito con i membri del gruppo Alessio Aghemo, David indietro, Geoffrey Dusheiko, Xavier Forns e Massimo Puoti, insieme a EASL Segretario generale Laurent Castera e Francesco Negro della EASL consiglio di amministrazione; membro Christoph Sarrazin era assente.

Le linee guida – ora in corso di stampa nel Journal of Hepatology e disponibile sul sito EASL – sono progettati per essere sufficientemente flessibile e per essere rilevanti in paesi con differenti meccanismi di approvazione e sistemi di finanziamento.
“EASL si impegna a formulare raccomandazioni che ognuno paese può usare”, ha detto il prof Pawlotsky. “Ci auguriamo che queste linee guida possono aiutare le persone in tutto il mondo.”

L’obiettivo del trattamento dell’epatite C è quello di curare l’infezione da HCV per prevenire cirrosi epatica, scompenso (insufficienza epatica), carcinoma epatocellulare (tumore al fegato), manifestazioni extra-epatiche gravi e la morte, secondo le linee guida. La risposta virologica sostenuta (SVR), o HCV non rilevabile a 12 o 24 settimane dopo il trattamento, è considerata una cura.

Le linee guida prevedono l’accesso universale al trattamento dell’epatite C, affermando che “Tutti i pazienti naive al trattamento e trattamento-sperimentato con malattia epatica cronica compensata o scompensata a causa di HCV devono essere considerati per la terapia.”

“EASL è stato il primo a dire che ogni paziente con HCV ha il diritto di trattamento”, ha osservato il prof Pawlotsky.

Riconoscendo che il trattamento potrebbe non essere immediatamente disponibile per tutti a causa dei costi e di altri fattori, le raccomandazioni sottolineano che alcune persone dovrebbero essere trattati immediatamente, compresi quelli con significativa fibrosi epatica o cirrosi (Metavir fase F2 o superiore), quelli con eventi clinicamente significativi in più manifestazioni della funzionalità epatica e quelli con HCV recidiva dopo un trapianto di fegato. Questo studio è più ampio di quello del 2015 raccomandazioni, per la priorità delle persone alla F3 fase o superiore.

Le nuove linee guida richiedono anche per la prioritizzazione degli ndividui a rischio per la trasmissione di HCV, compresi attivi iniezione di stupefacenti, uomini gay e bisessuali con pratiche sessuali ad alto rischio, le donne che desiderano avere una gravidanza, pazienti sottoposti a dialisi renale e le persone in carcere.

 

Obiettivo di trattamento e indicazioni

regimi consigliati

I fattori da considerare quando si sceglie un regime perincludere il genotipo HCV, esperienza precedente del trattamento, la gravità della malattia epatica, comorbidità e il potenziale di interazioni farmacologiche con altri farmaci.

Per tutti i genotipi, antivirali ad azione diretta (DAA) regimi privi di interferone sono le migliori opzioni a causa della loro elevata efficacia, buona tollerabilità e facilità d’uso, secondo le linee guida.

Tutti i regimi raccomandati ora includono almeno due Daas. Per la prima volta non regimi contenenti interferone sono elencati tra le opzioni consigliate, anche se il prof Pawlotsky ha detto che questi non sono vietati, se questo è tutto quello che è disponibile in un determinato paese.

Ribavirina gioca ancora un ruolo nel contribuire a prevenire recidive in pazienti difficili da trattare, come quelli con il genotipo 3, un fallimento del trattamento preliminare ol a cirrosi o ad alta carica virale.

Prof Pawlotsky ha raccomandato ribavirina per le persone che rischiano di non riuscire nel trattamento. “E ‘molto importante che i pazienti Daas rispondano immediatamente”, ha detto. “Non possiamo solo provare il regime più semplice e ritirarsi, se necessario.”

L’elenco dei regimi linee guida raccomandati dal genotipo, suddivisi per se le persone sono trattati in precedenza o precedenti non-responder, e se non hanno cirrosi o hanno compensato la cirrosi (persone con cirrosi scompensata sono trattati come una popolazione speciale)

La maggior parte dei regimi sono per 12 settimane, ma la gente non precedentemente trattata senza cirrosi e bassa carica virale di HCV possono essere curate con SOFOSBUVIR / ledipasvir (genotipo 1A o 1B) o il regime 3D paritaprevir-based (genotipo 1b solo) per 8 settimane. Al contrario, le persone con genotipo 1a che hanno cirrosi dovrebbero estendere il trattamento con il regime 3D per 24 settimane e quelli con alta carica virale dovrebbe prendere grazoprevir / elbasvir per 16 settimane.

Alcuni regimi richiedono anche la regolare la durata del trattamento o aggiungendo ribavirina in base alla presenza di mutazioni di resistenza HCV, ma non è raccomandato test di resistenza di routine prima di iniziare il trattamento e regimi DAA possono essere ottimizzati senza. Tuttavia, i fornitori che hanno facile accesso agli affidabili test di resistenza dell’NS5A possono utilizzarlo per guidare le loro decisioni.

“Se abbiamo raccomandato la resistenza HCV testare l’unica conseguenza sarebbe il rifiuto delle cure,” Prof Pawlotsky ha sottolineato. “L’unico rischio è che un pò ‘troppo il trattamento di alcuni pazienti -. Alcuni pazienti riceveranno ribavirina, quando in realtà non ne hanno bisogno”

Notevoli cambiamenti dal 2015 nelle raccomandazioni includono l’aggiunta di grazoprevir / elbasvir e SOFOSBUVIR / velpatasvir, omissione di SOFOSBUVIR e ribavirina da solo per i genotipi 2 e 3, la rimozione di SOFOSBUVIR più simeprevir per il genotipo 1, e la rimozione di SOFOSBUVIR o simeprevir più interferone pegilato e ribavirina per ogni genotipo.

L’approvazione del SOFOSBUVIR / velpatasvir ora offre una soluzione single-tablet per il genotipo 3, che rimane un po ‘più difficile da trattare. Tuttavia, il gruppo di esperti ha deciso che tutte le persone in trattamento-sperimentato con genotipo 3 dovrebbero usarlo con ribavirina (diversa da US raccomandazioni, che solo raccomandare ribavirina per le persone con esperienza di trattamento con cirrosi).

“Con il genotipo 3 ci stiamo avvicinando a quello che abbiamo per altri genotipi, ma è ancora un genotipo difficile”, ha detto membro del gruppo di esperti Alessio Aghemo. “Non c’è ancora un regime ottimale, il che significa 8 a 12 settimane senza ribavirina per tutti i pazienti.” Tuttavia, ha continuato, “Non sto dicendo che dovremmo aspettare per i farmaci migliori -. Non vorrei contare sui nuovi farmaci che arriveranna, quindi dobbiamo ottimizzare i farmaci che abbiamo”

DAA regimen options (no preferential order):

 

GenotypeRecommended regimens (no preferential order)
1a
  • Sofosbuvir/ledipasvir (Harvoni) +/- ribavirin
  • Sofosbuvir/velpatasvir (Epclusa)
  • Sofosbuvir (Sovaldi) + daclatasvir (Daklinza) +/- ribavirin
  • Paritaprevir/ritonavir/ombitasvir + dasabuvir (3D; Viekirax/Exviera, Viekira Pak or Viekira XR) + ribavirin
  • Grazoprevir/elbasvir (Zepatier) +/- ribavirin
1b
  • Sofosbuvir/ledipasvir (Harvoni)
  • Sofosbuvir/velpatasvir (Epclusa)
  • Sofosbuvir (Sovaldi) + daclatasvir (Daklinza)
  • Paritaprevir/ritonavir/ombitasvir + dasabuvir (Viekirax/Exviera)
  • Grazoprevir/elbasvir (Zepatier)
2
  • Sofosbuvir/velpatasvir (Epclusa)
  • Sofosbuvir (Sovaldi) + daclatasvir (Daklinza)
3
  • Sofosbuvir/velpatasvir (Epclusa) +/- ribavirin
  • Sofosbuvir (Sovaldi) + daclatasvir (Daklinza) +/- ribavirin
4
  • Sofosbuvir/ledipasvir (Harvoni) +/- ribavirin
  • Sofosbuvir/velpatasvir (Epclusa)
  • Sofosbuvir (Sovaldi) + daclatasvir (Daklinza) +/- ribavirin
  • Sofosbuvir (Sovaldi) + simeprevir (Olysio) +/- ribavirin
  • Paritaprevir/ritonavir/ombitasvir (2D; Viekirax or Technivie) + ribavirin
  • Grazoprevir/elbasvir (Zepatier) +/- ribavirin
5
  • Sofosbuvir/ledipasvir (Harvoni) +/- ribavirin
  • Sofosbuvir/velpatasvir (Epclusa)
  • Sofosbuvir (Sovaldi) + daclatasvir (Daklinza) +/- ribavirin
6
  • Sofosbuvir/ledipasvir (Harvoni) +/- ribavirin
  • Sofosbuvir/velpatasvir (Epclusa)
  • Sofosbuvir (Sovaldi)+ daclatasvir (Daklinza) +/- ribavirin

 

AASLD emette nuove raccomandazioni

Raccomandazioniper popolazioni specifiche

Le persone con HIV / HCV co-infezione possono utilizzare gli stessi regimi come persone HIV-negativi – e i tassi di guarigione sono gli stessi per entrambi i gruppi – ma hanno bisogno di prendere in considerazione il potenziale di interazioni farmacologiche con la terapia antiretrovirale. regimi SOFOSBUVIR-based e Daclatasvir hanno meno interazioni rispetto ad altri regimi di HCV, anche se SOFOSBUVIR / velpatasvir non deve essere preso con la maggior parte NNRTI tra efavirenz ampiamente utilizzato (Sustiva).

“In HIV screening dei pazienti HCV è quasi universale, ed è possibile per sradicare l’HCV in questa popolazione che ha un alto tasso di morte correlata al fegato”, ha detto Massimo Puoti.

Le persone con il virus HCV / dell’epatite B (HBV) co-infezione possono essere trattati per l’epatite C secondo le raccomandazioni generali, ma devono essere monitorati con attenzione perché HBV può diventare più attivo una volta che l’HCV viene eliminato, e possono avere bisogno di iniziare antivirali HBV come il tenofovir (Viread) o entecavir (Baraclude).

Le persone con cirrosi scompensata rimangono uno dei gruppi più difficili da trattare. Coloro che non sono in lista d’attesa per un trapianto di fegato devono essere trattati con urgenza, secondo le linee guida. Tuttavia, quelli con scompenso attuale o passato (Child-Pugh classe B e C) non si dovrebbe usare gli inibitori della proteasi HCV (grazoprevir, paritaprevir o simeprevir), in quanto possono portare ad un peggioramento insufficienza epatica e morte. I regimi raccomandati per queste persone sono SOFOSBUVIR / ledipasvir, SOFOSBUVIR / velpatasvir o SOFOSBUVIR più Daclatasvir, tutte con ribavirina se tollerato.

Le persone con cirrosi scompensata, ma senza carcinoma epatocellulare (HCC) che sono in attesa di un trapianto di fegato devono essere trattati per l’epatite C, se hanno un punteggio MELD sotto 18-20. In alcuni casi essi possono migliorare basta che non abbiano più bisogno di un trapianto. Quelli con i punteggi più alti MELD dovrebbero ricevere un trapianto di prima ed essere trattati in seguito, a meno che il loro tempo di attesa previsto è superiore a sei mesi. Persone in lista di trapianto con HCC devono essere trattati prima del trapianto, se possibile.

Se l’HCV si ripresenta dopo un trapianto di fegato, il trattamento deve essere iniziato al più presto possibile una volta che il paziente è stabilizzato dopo l’intervento chirurgico. regimi consigliati sono SOFOSBUVIR / ledipasvir o SOFOSBUVIR più Daclatasvir, entrambi con ribavirina. SOFOSBUVIR / velpatasvir può diventare un’opzione una volta le sue interazioni con farmaci immunosoppressori sono noti.

Le persone con malattia renale cronica che hanno una velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR)> 30 ml / min possono essere trattati secondo le raccomandazioni generali. Quelli con malattie renali peggiore o sottoposti a dialisi renale dovrebbero usare SOFOSBUVIR con cautela. Le persone con genotipo 1 o 4 possono utilizzare il regime 3D paritaprevir-based o grazoprevir / elbasvir; quelli con altri genotipi possono utilizzare regimi SOFOSBUVIR-based con un attento monitoraggio della funzione renale.

Le persone che non sono stati curate con precedente trattamento DAA sono generalmente facili da trattare con i regimi raccomandati se non sono stati precedentemente esposti a inibitori dell’NS5A (Daclatasvir, ledipasvir o velpatasvir). Coloro che sono stati esposti possono provare regimi contenenti SOFOSBUVIR più altre due o tre Daas e ribavirina – per esempio SOFOSBUVIR più il regime 3D o grazoprevir / elbasvir – ma queste combinazioni off-label sono costose e hanno dati di sicurezza molto limitati.

“L’esperienza del gruppo di esperti per questi tipi di combinazioni in grado di lavorare, e anche queste combinazioni non funzionano sempre quando si ritirano i pazienti che hanno i virus dell’NS5A-resistenti”, ha ammonito il prof Pawlotsky. “Questo è un altro motivo per ottimizzare la terapia fin dall’inizio.”

Per le persone che si iniettano droghe – sia iniettori attivi e le persone in terapia sostitutiva con oppiacei – le decisioni sul trattamento devono essere effettuate, caso per caso. Il “Trattamento HCV deve essere preso in considerazione per [le persone che si iniettano droghe] che sono disposti a ricevere il trattamento, e che sono in grado e disposti a mantenere gli appuntamenti regolari e aderenza, ed accettare di sottoporsi a una gestione integrata del loro abuso di sostanze, compreso il programma di scambio di siringhe, terapia sostitutiva e altre strategie di riduzione generale del danno, “le linee guida consigliano.

Il processo C-BORDO CO-STAR ha evidenziato che le persone in terapia sostitutiva con oppiacei trattati con grazoprevir / elbasvir avevano tassi di risposta, all’aderenza e gli effetti collaterali simili a quelli degli utenti non legati alle sostanze stupefacenti in altri studi. Gli studi sui modelli suggeriscono che il trattamento dell’epatite C per le persone che si iniettano droghe potrebbe ridurre la trasmissione in combinazione con altre misure di prevenzione.

Per le persone con infezione da HCV acuta, il gruppo di esperti ha raccomandato SOFOSBUVIR / ledipasvir, SOFOSBUVIR / velpatasvir o SOFOSBUVIR più Daclatasvir senza ribavirina, in generale, per 8 settimane, ma esteso a 12 settimane per le persone sieropositive o con alta carica virale HCV.

Altre considerazioni

Mentre il ‘gold standard’ per determinare una cura è stato HCV-RNA non rilevabile (<15 IU / ml) a 12 o 24 settimane dopo la fine del trattamento, gli orientamenti riveduti comprendono anche quelli non rilevabili dell’antigene core dell’HCV come endpoint alternativa per una risposta virologica sostenuta dove le provem della carica virale dell’HCV non sono disponibili o non accessibili.

Il monitoraggio virale non è necessario durante il trattamento, come terapia antivirale ad azione diretta ha alti tassi di risposta e non si basa su regolazioni di trattamento di risposta-guidata. Il monitoraggio può essere semplificato misurando RNA HCV o HCV antigene core solo prima di iniziare il trattamento e dopo 12 o 24 settimane dopo il completamento della terapia.

Tuttavia, le persone che sono a rischio in corso per l’epatite C – comprese le persone che si iniettano droghe e gli uomini che hanno rapporti sessuali con gli uomini – devono essere testati almeno una volta all’anno per la reinfezione. Gli individui che continuano a iniettarsi droga “non dovrebbero essere esclusi dal trattamento sulla base della percezione del rischio di reinfezione,” lo Stato linee guida.

Le persone con cirrosi epatica dovrebbero ricevere monitoraggio ecografico continuo per HCC ogni sei mesi, come successo il trattamento dell’epatite C riduce ma non elimina il rischio di cancro al fegato.

I membri del gruppo hanno discusso l’inaspettato elevato rischio di recidiva di cancro al fegato visto in alcuni studi dopo la terapia DAA.

“A questo punto non abbiamo abbastanza dati – può essere vero, non può essere vero, il tempo ci dirà”, ha detto Xavier Forns. “Dobbiamo essere consapevoli di questo potenziale rischio. Se è vero, ci sta dicendo che dobbiamo trattare i pazienti in anticipo prima di sviluppare cirrosi.”

Infine, il gruppo di esperti ha valutoto quanto in alto l’epatite C i prezzi dei farmaci stanno limitando l’accesso di trattamento in tutto il mondo e il ruolo dei farmaci generici.

“La sicurezza e l’efficacia di farmaci generici ha dimostrato di essere vicina al valore ottimale,” ha detto il prof Aghemo. “E ‘un modo di orientarsi verso il trattamento universale”.

Raccomandazioni di AASLD

Traduzione e adattamento a cura di Poloinformativohiv/AIDS
La copia e diffusione di tale testo è possibile citando, per cortesia, la fonte della traduzione

Fonte: aidsmap

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