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Studio VOICE su gel microbicida – Documento finale

di sert_budrio

Il gel microbicida a base di tenofovir può aver fermato due infezioni da HIV su tre nelle donne che lo hanno usato

Il documento finale pubblicato sulla sperimentazione VOICE nelle donne in tre paesi africani consolida essenzialmente quanto presentato al CROI 2013 : questo trial ambizioso non è riuscito a dimostrare l’efficacia di una profilassi pre-esposizione orale (prep) o di un gel microbicida vaginale contenente tenofovir , e il motivo di ciò è che solo il 25-30% delle donne ha effettivamente utilizzato il prodotto in studio, nonostante l’88% sostenesse di averlo usato.
C’era una magra consolazione nei ricercatori: tra le donne che utilizzavano tenofovir gel microbicida, c’è stata una riduzione del 66% delle infezioni da HIV in quelle che effettivamente lo hanno usato. Tuttavia, come gli stessi ricercatori ammettono, chi ha utilizzato il gel non era un campione casuale di partecipanti alla sperimentazione, quindi il rischio di contrarre l’HIV sarebbe dovuto essere inferiore. Così anche la reale efficacia del gel non è garantita.

I principali risultati dello studio sono stati riportati da Aidsmap nel 2013 quando sono stati presentati alla conferenza CROI in Atlanta. In breve, circa 5000 partecipanti alla sperimentazione dal Sud Africa, Uganda e Zimbabwe sono stati randomizzati in cinque gruppi di poco meno di 1000 ciascuno. A questi cinque gruppi sono stati dati da utilizzare giornalmente:

una pillola tenofovir più un placebo(Truvada fittizio)
una pillola Truvada più un tenofovir placebo
due pillole placebo
un gel microbicida vaginale contenente 1% tenofovir
un gel microbicida placebo.

La partecipazione allo studio è stata eccellente, con il 91% delle donne che hanno completato le visite di follow-up, e l’aderenza sembrava essere ottima addirittura un 86% valutata sulla base della restituzione di scatole di pillole vuote e applicatori gel consumati dalle donne.

Bassa adesione e alto occultamento di ciò

I risultati di efficacia hanno invece raccontato una storia diversa: c’erano in realtà 49% più infezioni da HIV nei partecipanti che avevano assunto tenofovir orale rispetto a quelli trattati con placebo.
Quando sono stati valutati i livelli del farmaco nel sangue, questi risultati non erano più sorprendenti.
In media nel corso dello studio, i livelli di farmaco misurabili sono stati osservati solo nel 30% dei volontari in trattamento con tenofovir, nel 29% con Truvada e nel 25% con il microbicida. Anche in occasione della prima visita trimestrale, solo il 40% dei partecipanti aveva il farmaco nel sangue e i restanti non hanno mai avuto un solo esame che dimostrasse di aver effettivamente utilizzato il farmaco. Le interviste finali hanno mostrato una serie di motivi per la bassa aderenza e per averla occultata. Vedere questo rapporto Aidsmap per un resoconto completo.

In generale sono quattro le principali motivazioni emerse:
i partecipanti hanno aderito allo studio per l’offerta di monitoraggio medico per gravidanza e test HIV ed eventualmente per la borsa di studio offerta per visita, che era fino a 15 dollari;
i partecipanti temevano di essere visti assumere farmaci anti-HIV e di conseguenza temevano si dicesse che avevano l’HIV;
i partecipanti sapevano che si trattava di uno studio controllato con placebo, così accumulavano prodotto finché non ci fosse stata la prova dell’efficacia, o l’avevano dato ad altri;
i partecipanti hanno creduto alle voci circolanti sui farmaci dannosi, che danno sterilità o favoriscono il contagio l’HIV.

Come affermato nella relazione finale , proprio chi aveva più bisogno di PrEP ha avuto meno probabilità di aderire. Le giovani donne sotto i 25 anni ad esempio hanno avuto l’aderenza inferiore del 40% rispetto alle donne sopra di questa età, ma l’incidenza di HIV in queste donne più giovani trattate con placebo è stata quasi tre volte superiore a quella delle donne con più di 25 anni.

Allo stesso modo, le donne che avevano avuto più di un figlio e le donne sposate, che avevano meno probabilità di acquisire l’HIV rispetto alle donne non sposate, avevano due/tre probabilità in più di prendere PrEP orale.

Il gel microbicida ha qualche efficacia?

Sebbene la media del 25% rispetto al gel era, per livelli di farmaco nel sangue, anche inferiore rispetto agli altri gruppi, non mostrava però differenze tra le donne con meno 25 anni e quelle più anziane. E anche se l’adesione ad essa è stata più elevata in quelle sposate e in quelle che avevano avuto più di un figlio, la differenza non era così grande come lo era per la preparazione orale.

Inoltre, i livelli ematici di tenofovir potrebbero essere inferiori nel caso del gel. Nei tamponi vaginali prelevati tenofovir è stato trovato in una media del 49% dei campioni. E’ possibile che i livelli ematici potrebbero raccontare la storia vera e, dati gli sforzi elaborati dai partecipanti per nascondere la bassa aderenza, i livelli del tampone vaginale potrebbero essere dovuti al cosiddetto ‘white-coat dosing’- cioè utilizzare il prodotto esclusivamente prima della visita. In alternativa, se i livelli vaginali sono affidabili, il tenofovir nel gel potrebbe semplicemente non essere riuscito a penetrare attraverso i tessuti e nel sangue in quantità sufficiente per essere rilevato.

In entrambi i casi, le donne assegnate al gel microbicida con livelli ematici rilevabili di tenofovir sono stati l’unico gruppo in tutto lo studio che ha beneficiato di una protezione significativa contro l’HIV. l’incidenza di HIV nei membri del braccio microbicida con nessun farmaco è stata del 9,1% l’anno; in quelli con farmaco è stato dell’1,9% all’anno.
Questo dato è stato poi rettificato per il fatto che le donne con farmaco rilevato avevano più probabilità di essere sposate e con figli e quindi meno a rischio di HIV, rimaneva comunque una significativa riduzione del 66% delle infezioni da HIV in quelle con evidenza nel loro sangue di aver usato il gel.

Al contrario per il braccio con prep orale, pur avendo farmaco rilevabile nel sangue, questo non è risultato protettivo. Questo in un primo momento sembra un vero rompicapo. Tuttavia la soglia di rilevamento del farmaco è stato fissato a livelli molto bassi così anche se rilevabile il farmaco potrebbe non essere sufficiente a proteggere.
La riduzione del 66% delle infezioni da HIV per coloro che hanno usato il gel non è un risultato randomizzato. Come dicono i ricercatori, anche se possono regolare i risultati per tipo di utenti che hanno usato il gel, non possono farlo per valutare l’esposizione reale all’ HIV. E ‘possibile che una migliore aderenza al gel sia stata correlata con una minore vulnerabilità all’HIV per ragioni sulle quali i ricercatori non hanno il controllo come bassi livelli di violenza domestica o di sesso forzato, per esempio.

Tuttavia la constatazione che il gel tenofovir, se utilizzato, potrebbe aver offerto una certa protezione è un risultato positivo, in uno studio che è stato uno shock e, come un recente report del New York Times ha sottolineato, una sfida per i ricercatori a rimodellare come hanno fatto gli studi di prevenzione per i gruppi svantaggiati. Può anche essere di buon auspicio per i risultati dello studio microbicida FACTS 001 in Sud Africa, che riferirà i suoi risultati alla conferenza CROI di quest’anno, tra due settimane.

Riferimento

Marrazzo JM et al. A base di tenofovir-profilassi pre-esposizione per l’infezione da HIV tra le donne africane. NEJM 372 (6): 509-518. 2015.

Fonte: Aidsmap
Traduzione e adattamento a cura della redazione del Poloinformativohiv
In caso di utilizzo si prega di citare anche la fonte della traduzione con link alla pagina

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