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Sul Monitoraggio Terapeutico dei Farmaci (TDM)

di Luca Negri
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Sul Monitoraggio Terapeutico dei Farmaci (TDM)News tradotta da aidsmap
Secondo un articolo pubblicato nella prima edizione di dicembre del Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, ricercatori sostengono che una pericolosa bassa concentrazione plasmatica dei farmaci, sia un fenomeno rilevabile in quasi i due terzi delle persone in terapia antiretrovirale, nel corso di un anno. Ma aggiungono, che usando il Monitoraggio Terapeutico dei Farmaci (TDM, Therapeutic Drug Monitoring), come parte di una terapia anti-HIV fatta su misura, possa approssimativamente raddoppiare le probabilità di raggiungere i giusti livelli di concentrazioni plasmatiche dei farmaci.

Ad eccezione di alcune situazioni raccomandate, il monitoraggio terapeutico dei farmaci per la concentrazione plasmatica dei farmaci antiretrovirali, è uno strumento che ha visto una limitata applicazione clinica. Diversi fattori ne hanno di fatto bloccato l’impiego, incluso una naturale variabilità delle concentrazioni plasmatiche nei pazienti, un’assenza di riferimenti standard per i differenti farmaci, e una mancanza di dati attendibili che indichino il candidato che possa trarre i più ampi benefici, da una procedura costosa e laboriosa.

Per colmare alcune di queste lacune, il Dr. Best e team del California Collaborative Treatment Group 578, hanno disegnato uno studio per esplorare due questioni fondamentali: 1) la porzione di pazienti che hanno una concentrazione plasmatica di inibitori delle proteasi (IP) o inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa (NNRTI), sopra o sotto i target; 2) quali fattori siano predittivi di concentrazioni plasmatiche fuori dei target.

Lo studio, randomizzato, controllato, aperto, ha reclutato 230 pazienti che avevano appena iniziato una terapia antiretrovirale o che stavano cambiando regime farmacologico. I vari regimi farmacologici sono stati elaborati dai medici e dai pazienti senza costrizioni riguardo al trial. I partecipanti sono stati quindi randomizzati al monitoraggio terapeutico del farmaco oppure alla terapia standard. Alla seconda settimana, sono stati effettuati prelievi di sangue per il monitoraggio terapeutico dei farmaci. Ulteriori prelievi sono stati effettuati anche a tutti controlli successivi, fino alla fine dello studio, dopo 48 settimane. In ogni caso, solamente i partecipanti al monitoraggio terapeutico del farmaco hanno avuto dosaggi e raccomandazioni da parte dei loro medici di riferimento.

Vista l’assenza di valori ottimali standard riguardo le concentrazioni plasmatiche dei farmaci, un comitato di specialisti ha rivisto i dati clinici, e di laboratorio e modellato dati sulle concentrazioni plasmatiche, prima di fare raccomandazioni sul se e come modificare il dosaggio del farmaco. I ricercatori hanno scelto come target per la concentrazione plasmatica, una concentrazione media maggiore di quella concentrazione media, calcolata in base agli studi pubblicati sulle stime di clearance orale per ogni farmaco.

Fra i 199 partecipanti reclutati nello studio, due terzi erano pazienti pre-trattati precedentemente. Il gruppo aveva uno stadio avanzato della malattia, con una carica virale media appena al di sotto le 160.000 copie/ml, e una conta di cellule CD4 di 176 cellule/ml.

Dei 190 partecipanti all’analisi, 74 (39%) aveva concentrazioni fuori dei target alla seconda settimana. Nell’arco delle quarantotto settimane di studio, 122 (64%) ha avuto concentrazioni plasmatiche fuori dei target almeno una volta.

Durante lo studio, il comitato di esperti ha fatto 170 raccomandazioni, per modificare i livelli di esposizione di IP o NNRTI a 122 pazienti. Quasi tutte, 166 raccomandazioni, si riferivano ad un aumento di livelli di esposizione del farmaco. L’azione più comune è stata quella di aumentare dosaggio dei farmaci, nonostante il comitato di esperti abbia raccomandato anche misure più specifiche, come modifiche alla dieta, cambiare i farmaci concomitanti, o migliorare l’aderenza.

I medici hanno seguito le raccomandazioni nel 76% dei casi. I ricercatori hanno attribuito questa adesione, dovuta fondamentalmente alle raccomandazioni fatte su misura per i singoli pazienti.

Fra i partecipanti al monitoraggio terapeutico dei farmaci, che avevano valori fuori dei target e i cui medici hanno seguito le raccomandazioni, il 60% ha raggiunto i valori di target preposti nella visita successiva. In contrasto, i valori dei target sono stati raggiunti solamente dal 36% dei partecipanti nel braccio di terapia standard, in cui le raccomandazioni non sono state rese disponibili ai loro medici. Complessivamente, i partecipanti al monitoraggio terapeutico dei farmaci con valori fuori target, hanno raggiunto i valori preposti più spesso, 65% delle volte, rispetto al 45% dei partecipanti nel braccio di terapia standard (una differenza non significativa, p = 0,09).

I ricercatori hanno identificato tre fattori indipendenti, predittivi concentrazioni plasmatiche fuori dei target preposti: un maggior peso corporeo, l’impiego di Efavirenz (Sustiva), e l’impiego di Lopinavir/Ritonavir (Kaletra). In una analisi multivariata, il tasso di frequenza è stato di 1,019 per ogni kilo di aumento di peso corporeo, 4,131 per l’impiego di Efavirenz, e 4,012 per l’impiego di Lopinavir.
Sulla base di questi risultati, i ricercatori hanno suggerito che i pazienti più corpulenti, e i pazienti a cui viene somministrato Efavirenz oppure Lopinavir, dovrebbero essere compresi come candidati al monitoraggio terapeutico del farmaco.

Commentando quei due terzi di partecipanti che avevano concentrazioni plasmatiche fuori dei target durante lo studio, i ricercatori hanno asserito che “Il Monitoraggio Terapeutico dei Farmaci, permette di rilevare quei pazienti a rischio, e fornisce uno strumento per i medici per intervenire prima di fallimento del regime farmacologico.” Inoltre, hanno concluso che questo studio potrebbe essere impiegato come base iniziale per ulteriori studi sul Monitoraggio Terapeutico dei farmaci, rivolti ad investigare la tossicità e l’efficacia.

Reference
Best BM et al. A randomized controlled trial of therapeutic drug monitoring in treatment-naïve and –experienced HIV-1–infected patients. J Acquir Immune Defic Syndr 46:433 – 442, 2007.

FONTE: aidsmap.com
Traduzione e adattamento a cura di Poloinformativohiv

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