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Terapia e rischio cardiovascolare

di Luca Negri
Ipertensione

Terapia e rischio cardiovascolareUno studio elaborato su 4000 persone con HIV osservate in paragone a 1,7 milioni di pazienti dei maggiori centri clinici di Boston (Greenspoon et al.) dal 1993 tra i 18 e gli 84 anni, conferma che nelle persone con HIV il rischio resta elevato anche se i numeri sono depurati dei fattori di rischio quali l’età, la pressione arteriosa, il colesterolo ed altri, suggerendo che o lo stesso virus o le terapie usate potrebbero in qualche modo danneggiare il cuore.

È stato confermato che le persone con HIV hanno circa il doppio del rischio di infarto rispetto a tutto il braccio di controllo.

Il rischio è maggiore di tre volte nelle donne infettate, anche dopo l’aggiustamento per età e fattori di rischio quali ipertensione, colesterolo e diabete. Gli uomini, invece, hanno una diminuzione del 40% del rischio di infarto dopo l’aggiustamento di questi fattori di rischio. “Non sappiamo se le donne siano più propense ad avere cambiamenti metabolici più gravi o no”, ha detto Grinspoon. “I rischi tradizionali di infarto potrebbero contare di più nelle donne che negli uomini, ma potrebbero essere fattori correlati alla composizione corporea che non riusciamo a valutare.” Lo studio ha anche rivelato che i soggetti
HIV+ di colore hanno maggior rischio di infarto dei bianchi.

In un articolo apparso in 26 aprile 2007 sul New England Journal of Medicine, il gruppo di studio del D.A.D. (Data Collection on Adverse Events of Anti- HIV Drugs), scrive che, dal primo rapporto osservazionale elaborato tre anni prima, si continua ad osservare un collegamento tra esposizione alla terapia antiretrovirale ed il rischio di infarto del miocardio. Diversi i risultati presentati al CROI da un sottostudio dello SMART (Phillips, abs 41) il quale sostiene che non vi è evidenza che nel periodo di sospensione della terapia, quindi nel periodo di minore dislipidemia, gli eventi cardiovascolari siano minori che nel braccio in terapia.
Ancora molto controversa è dunque l’interpretazione del rischio CV(cardiovascolare) in relazione alla terapia antivirale.

Non è necessario in questa sede sottolineare i vantaggi della HAART in persone con HIV che oggi possono sopravvivere anche per decenni in quanto il principio fondamentale per ogni paziente con HIV è quello di “controllare il virus prima di considerare eventuali rischi di malattia cardiovascolare derivante dal trattamento” (Stein).
Lo studio DAD, guidato da Jens Lundgren (Danimarca), ha seguito oltre 43000 pazienti di 188 centri clinici europei, americani e australiani. Dall’inizio dello studio l’analisi ha rivelato che 554 pazienti hanno avuto eventi cardiovascolari. L’incidenza è di 1,3 per 1.000 persone /anno e nei pazienti non esposti a inibitori della proteasi e arriva a 6,01 per 1.000 persone/anno nei pazienti esposti a farmaci per oltre 6 anni.

Dopo l’aggiustamento per esposizione a classe di farmaco e per fattori di rischio cardiovascolare, esclusi i valori lipidici, i pazienti sottoposti a trattamento con IP hanno avuto un aumento del rischio di infarto del 16% all’anno in paragone a quelli esposti a NNRTI che hanno avuto un aumento di solo il 5%. Ulteriori aggiustamenti sulla base dei livelli lipidici, dell’ipertensione e del diabete hanno ridotto il rischio del 10% nei pazienti con IP e a 0 in quelli con NNRTI.

MECCANISMI E FATTORI DI RISCHIO
Mentre è noto che quasi tutti gli IP aumentano il colesterolo totale e in particolare la frazione LDL, gli autori sottolineano che il rischio di infarto del miocardio con gli IP non è pienamente spiegato dai cambiamenti lipidici indotti da questa classe. Pertanto “il meccanismo per cui gli IP possano aumentare gli incidenza dell’infarto debbono essere ancora spiegati”, concludono i ricercatori.

A tale proposito Stein afferma che il rischio non è elevato, soprattutto se si paragona agli altri fattori di rischio cardiovascolare, quali essere maschio, fumatore, con diabete o avere precedenti eventi cardiovascolari e che, comunque “il trattamento per l’HIV comporta fattori di rischio che debbono essere gestiti, ma non si deve scoraggiare il trattamento dell’HIV che si deve affrontare in maniera aggressiva”.

Quando si guarda al rischio assoluto, principalmente per gli uomini intorno ai 40 anni, esso è basso o moderato, ma aumenta con fattori che possono essere controllati quali il fumo, i lipidi, l’alcool, l’ipertensione e lo stress. Viceversa, non possono essere tenuti sottocontrollo sesso, famigliarità, storia di malattia cardiovascolare.
Stein afferma che la possibilità che gli NNRTI non aumentino il rischio cardiovascolare è possibile, ma non provato dallo studio.
Questi farmaci mostrano minori effetti lipidici degli IP, ma i limiti dello studio non permettono conclusioni definitive.

Il maggior limite del DAD è quello dell’esposizione ai farmaci, ove il 63,7% dei pazienti è stato esposto a NNRTI per una media di solo 2,6 anni mentre il 93,6% dei pazienti è stato agli IP per circa 7 anni.

Antonella d’Arminio Monforte, ricercatrice del DAD, in un recente seminario ha affermato che dai dati dello studio emerge che nelle persone con HIV l’incidenza degli eventi cardiovascolari è di 4,6 volte maggiore che nelle persone HIV negative, ma se si aggiusta il dato tenendo in conto i fattori di rischio, tale incidenza è praticamente sovrapponibile a quella della popolazione generale.
Dunque, conclude la D.ssa d’Arminio, i dati del DAD non riescono a fornire una risposta univoca se l’HIV o la terapia siano fattori aggiuntivi di rischio CV.

Fonte: J Clin. Endocrinol. Metab. 2007 – E.J. Mundell, HealthDay Reporter, April 24, 2007
Aggiornamento Di Filippo Schlösser-Delta 35-Nadir Onlus

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