Epatiti e coinfezioniLe coinfezioni con epatiti
Per epatiti si intende un processo infiammatorio a carico del fegato.

Le cause più comuni delle epatiti possono essere di carattere:virale, ossia causata da virus, agenti infettanti;autoimmune, ossia causata da anticorpi specifici contro le cellule epatiche;tossica, ossia causata da alcol, e/o sostanze chimiche quali farmaci.

Le epatiti virali sono patologie infettive incluse nelle Malattie Sessualmente Trasmissibili.
Per alcune di esse, l’epatite A (HAV) e l’epatite B (HBV) , esistono vaccini sicuri che permettono di prevenire l’infezione (quello contro il virus B protegge anche dal D).
Questi vaccini sono altamente raccomandati nelle persone con HIV ed in particolare nelle persone con coinfezione HIV/HCV.
Non esiste attualmente un vaccino per l’epatite C.

Terapia cART ed epatiti

Diversi studi osservazionali prospettici e retrospettivi condotti in pazienti coinfetti con  epatiti o cirrosi compensata e scompensata hanno evidenziato un incremento della sopravvivenza nei soggetti in terapia antiretrovirale.
La farmacocinetica degli antiretrovirali in pazienti HIV+ con insufficienza epatica può variare notevolmente in ragione dei livelli di albumina, della variazione non solo del metabolismo epatico dei farmaci, ma anche dell’interferenza del ritonavir con il loro metabolismo, della presenza e del flusso negli shunts portosistemici.
Pertanto, in questi pazienti è auspicabile un monitoraggio della posologia della terapia antiretrovirale basato sul Therapeutic Drug Monitoring.
In assenza di questa possibilità, occorre far riferimento per i dosaggi al sommario delle caratteristiche dei singoli prodotti.

Quando iniziare la Terapia antiretrovirale di combinazione (cART) in corso di epatiti croniche da HBV e HCV

La cART è fortemente raccomandata in caso di CD4< 500 cellule/µL (indipendentemente dalla viremia) per evitare l’accelerazione della progressione delle epatiti croniche sia da HBV sia da HCV.
L’obiettivo è quello di ottenere un buon recupero immunologico  CD4+ > 500 cellule/µL e HIV-RNA soppresso.
In questi pazienti o comunque con malattia da HIV instabile (indicativamente HIV-RNA > 100.000 copie/mL e/o decadimento dei T CD4+ > 100 cellule/µL nell’ultimo anno) è comunque indicato far precedere la terapia anti-HCV dall’inizio di una cART .

La cART è moderatamente raccomandata in caso di CD4 > 500 cellule/µL
• Pro inizio: effetto diretto di HIV sulla progressione della fibrosi epatica.
• Contro inizio: esposizione prolungata a cART

Sulla base del sommario delle caratteristiche del prodotto la maggior parte dei farmaci antiretrovirali sono controindicati in soggetti con grave insufficienza epatica (Child-Pugh classe C con score > 9). Tuttavia, alcuni di questi pazienti necessitano di terapia antiretrovirale (ad esempio se in lista d’attesa per trapianto di fegato). Si consiglia in tali casi di mantenere la terapia precedentemente in atto guidando, ove possibile, gli aggiustamenti posologici mediante TDM e attuando un’attenta sorveglianza delle possibili tossicità

Epatotossicità
In presenza di un aumento dei valori di aminotrasferasi durante la cART occorre:

-Escludere un’epatite acuta virale o da farmaci;
-Determinare il sierostato per HBsAg e HBVDNA: in presenza di HBVDNA positivo occorre considerare una riattivazione di epatite B e comunque proseguire una terapia anti-HBV, anche se è
necessario sospendere gli antiretrovirali;

-Sospendere il trattamento in presenza di:
1) acidosi lattica, 2) reazione di ipersensibilità, 3) elevazione degli enzimi epatici > 10 volte il limite di normalità e almeno 5 volte il valore osservato prima dell’inizio della terapia, 4) ittero o segni di scompenso epatico;
-In tutti gli altri casi è consigliabile proseguire la terapia antiretrovirale con un intenso follow up per la determinazione almeno mensile dei parametri di funzione epatica e una ricerca volta ad identificare le cause dell’ipertransaminasemia che eventualmente comprenda anche la biopsia epatica.

Complicanze renali
Possono essere presenti patologie renali correlate (nefropatia da IgA, nefropatie secondarie a crioglobulinemia) che vanno ricercate e poste in diagnosi differenziale con nefropatie di altra origine o secondarie all’impiego di farmaci antiretrovirali.
Nei pazienti con cirrosi ed ascite nella diagnostica differenziale dell’insufficienza renale occorre considerare la sindrome epato-renale.

Alterazioni del tessuto osseo
Nei pazienti con epatopatia, soprattutto se avanzata, vi è un disturbo del metabolismo dell’osso che va tenuto presente per valutare indicazioni ed effetti collaterali della terapia anti-HIV.
Le alterazioni ossee sono più frequenti nei pazienti con coinfezione da HCV, non necessariamente correlate alla gravità della malattia epatica.

 

La coinfezione HIV/HBV

Si stima che la coinfezione HIV-HBV colpisca 2-4 milioni di persone nel mondo e circa 10.000 in Italia. I due virus condividono le stesse vie di trasmissione e la presenza anche dell’ HIV è un fattore che determina un maggior rischio di cronicizzazione dell’infezione da HBV con una più rapida progressione verso la cirrosi epatica e l’epatocarcinoma.
Tutti i pazienti con HIV dovrebbero essere sottoposti a screening per i marcatori del virus B (HbsAg, Anti-HBc e Anti-HBs) e se negativi dovrebbero essere sottoposti a vaccinazione.

I farmaci per il trattamento della coinfezione HIV/HBV sono sostanzialmente gli stessi in uso per chi ha l’infezione da HBV isolata, ad eccezione di  Tenofovir ed Emtricitabina che vengono usati anche nella terapia contro l’HIV.
Gli schemi di terapia che permettono di decidere se il paziente HIV debba essere trattato anche per HBV prevedono la valutazione di:

• stadio di malattia epatica
• indicazione alla terapia anti-retrovirale ed il numero di CD4
• livelli di aminotransferasi (ALT)
• livelli di HBV-DNA.

Nei pazienti in cui è indicata la terapia dell’epatite cronica B, è consigliabile iniziare una cART indipendentemente dal numero di T CD4+ e dagli altri parametri, somministrando Tenofovir come parte di un regime antiretrovirale attivo, in alternativa, in presenza di particolari pattern di resistenza di HBV, tenofovir con entecavir in aggiunta ad altri due antiretrovirali .

L’interruzione della somministrazione farmaci antiretrovirali con attività su HBV deve essere attuata solo quando strettamente necessaria e deve essere seguita da un attento follow up in tutti i pazienti portatori di HBsAg o di anticorpi anti-HBc per il rischio di riattivazioni anche fatali, specie quando il paziente presenti una malattia epatica avanzata.
Qualora si debba interrompere una terapia con tenofovir per tossicità o per motivi legati alla ricerca della migliore terapia anti-HIV possibile:

– Se naïve a Lamivudina impiegare Entecavir + cART;
– Se experienced a lamivudina impiegare il tenofovir a dose ridotta in aggiunta a cART.
• Evitare l’impiego di entecavir come unico farmaco anti-HBV in soggetti già esposti a XTC(3TC o FTC) per l’elevato rischio di resistenza.
• Evitare l’impiego di lamivudina, emtricitabina o telbivudina come unico farmaco anti HBV

HDV virus-Delta

L’infezione da virus D è sostenuta dal virus dell’epatite D (HDV), un virus “difettivo” cioè che richiede la contemporanea presenza dell’infezione del virus B per permetterne la produzione. Pertanto l’infezione da virus D si presenta solo in soggetti HBsAg positivi.
La diagnosi dell’epatite D si basa su marcatori diretti e indiretti: HDV-RNA che si può trovare nel sangue e nel fegato e anti-HDV che sono gli anticorpi diretti contro il virus.
L’incidenza è notevolmente ridotta in concomitanza con il calo dell’HBV in relazione alla vaccinazione, anche se un nuovo picco è stato riscontrato a causa dell’immigrazione di popolazioni non vaccinate. I fattori di rischio associati all’acquisizione di epatite acuta Delta sono di fatto analoghi a quelli per l’epatite B.

L’HDV può infettare contemporaneamente all’HBV (coinfezione) oppure infettare soggetti già portatori dell’HBV (sovrainfezione). I soggetti immuni da HBV per pregressa infezione o perché vaccinati sono protetti da HDV.
La maggioranza delle confezioni si presenta come epatiti acute di gravità variabile senza caratteristiche che le distinguano dalle forme di infezione di solo virus B. Nella sovrainfezione, nel 90% dei casi si ha l’evoluzione verso la cronicizzazione trasformando il portatore di HBV in portatore di HBV+HDV, ma può essere anche causa di epatiti severe che assumono l’evoluzione a forma fulminante.
Di solito la progressione alla cirrosi nelle forme che cronicizzano, è molto più rapida che nelle altre forme di epatite virale.
Per quel che riguarda la terapia, ad oggi non ci sono farmaci selettivi e particolarmente efficaci contro il virus Delta, il trattamento con Interferone si è dimostrato poco efficace con una risposta inferiore al 15-20%.

La coinfezione HIV/HCV

EpatitiSono stati identificati sei diversi genotipi del virus C e ci sono differenze nella risposta dei diversi genotipi alle terapie antivirali. In particolare i genotipi 1 e 4 rispondono meno al trattamento e sono pertanto definiti genotipi difficili. Oltre la metà delle epatiti C è causato dal particolare genotipo 1b.
In Italia la percentuale di soggetti infetti dsa epatiti va dal 3 al 12% della popolazione generale.
Condividendo le stesse vie e modalità di trasmissione dell’HIV, l’infezione da HCV si riscontra in un’elevata percentuale di pazienti HIV positivi dal 50 al 75%.
La coesistenza dei due virus nell’organismo è in grado di accelerare la progressione del danno al fegato, rendendo la patologia epatica più grave e più rapidamente evolutiva.

 

Esami di laboratorio

La funzionalità del fegato può essere monitorata mediante il dosaggio ematico di specifici parametri: le transaminasi (aminotransferasi :ALT e AST) sono enzimi contenuti nelle cellule del fegato che vengono riversati in circolo in caso di sofferenza epatica. Alcuni farmaci per il trattamento dell’HIV possono manifestare un incremento di questi enzimi.
Altri parametri da tenere sotto controllo sono gli indici di colestasi: fosfatasi alcalina e gamma-GT.
L’alterazione della fosfatasi alcalina e delle gamma-GT possono essere l’espressione di un ostacolo all’escrezione della bile come la presenza di calcoli.

La biopsia epatica

L’esame di maggior importanza per determinare l’entità del danno epatico è la biopsia. Si tratta di una procedura diagnostica invasiva che prevede il prelievo di un piccolo campione di tessuto epatico, che è successivamente esaminato al microscopio per determinare lo stadio e l’estensione del danno istologico. Viene eseguita in regime di Day Hospital, richiede una semplice anestesia locale ed i pazienti sono dimessi entro 3-6 ore.

Fibroscan

A parziale sostituzione della biopsia è possibile eseguire in alcuni centri specializzati un esame più semplice e non invasivo(simile ad un’ecografia) in grado di determinare il grado si rigidità del fegato. Il risultato è una stima attendibile dell’entità della fibrosi epatica. Tanto maggiore è il risultato e tanto maggiore è lo stadio della fibrosi.

Trattare l’HCV

E’ importante che la persona con HIV/HCV assuma la consapevolezza che trattare l’epatite C quando necessario, è la strategia migliore per assicurare una miglior qualità della vita.
Il persistere dell’azione virale porta gradualmente ad un cambiamento dell’istologia del fegato: la lesione iniziale è la fibrosi (deposito di materiale amorfo), che successivamente progredisce verso la cirrosi e, potenzialmente, verso il tumore del fegato.

La presenza del virus C sembra  anche ridurre l’efficacia della cART sul virus HIV e contemporaneamente l’HIV determina una più rapida progressione verso la cirrosi e lo scompenso epatico.
Tra i vari fattori chiamati in causa per spiegare tale andamento, oltre a quelli classici quali l’età e soprattutto il consumo di alcol, ci sarebbe anche un ruolo svolto proprio dal danno principale indotto dall’infezione da HIV, cioè la perdita progressiva di linfociti CD4, che determinerebbe una progressione più rapida della fibrosi.
Ecco perchè è importante controllare l’eventuale presenza dell’HCV, parlarne con il proprio medico, monitorare l’eventuale infezione e rendersi disponibili per un percorso terapeutico.

Nei pazienti con T CD4+ > 500 e situazione viro-immunologica stabile, l’eradicazione dell’infezione da HCV è l’obiettivo terapeutico primario ed è quindi preferibile trattare l’infezione da HCV prima di iniziare la cART, specie se vi è l’indicazione all’impiego di farmaci antivirali ad azione diretta che presentino potenziali interazioni farmacologiche con la cART; qualora tale tentativo non esitasse in eradicazione, l’inizio della cART viene comunque raccomandato.

In tutti i pazienti con infezione cronica da virus epatitici deve essere valutata l’opportunità di un trattamento basato su farmaci antivirali ad azione diretta con o senza interferone peghilato e ribavirina nel caso dell’epatite da HCV, secondo quanto indicato dalle correnti Linee Guida -Pagine da 80 a 84.
A parità di efficacia vanno preferite le terapie IFN-FREE(senza interferone).
Sono anche disponibili le interazioni farmacologiche della cART con i nuovi farmaci contro l’HCV.

 

Terapia con peg-interferone e ribavirina
Il trattamento standard dell’HCV nei pazienti coinfetti HIV/HCV  è stato per anni eclusivamente  rappresentato dall’interferone peghilato (iniezione settimanale) che stimola la risposta immunitaria contro il virus, associato ad un farmaco a somministrazione orale, la ribavirina che indirettamente interferisce con la replicazione virale.

Diversamente da quanto è oramai codificato per la monoinfezione da HCV, in cui la durata del trattamento varia fra le 24 e le 48 settimane in relazione al genotipo (facile o difficile) e alla carica virale del virus C, nel paziente coinfetto la terapia dovrebbe essere protratta per 48 settimane indipendentemente da questi fattori.
Il paziente deve essere messo al corrente di tutti i disagi a cui andrà incontro durante la terapia: effetti collaterali come sintomi influenzali, ansia, cambiamenti d’umore, depressione, stanchezza. A seconda del genotipo HCV, le percentuali di riuscita del trattamento (ossia della completa eliminazione del virus dall’organismo) variano, nelle persone coinfette, dal 30% (genotipo 1) al 60% circa (genotipi 2 e 3).

 

Le nuove terapie contro il virus C

Triplice terapia con peg-INF+ ribavirina e un inibitore delle proteasi(telaprevir o boceprevir)

Telaprevir (INCIVO®) è un nuovo farmaco che inibisce un enzima (la proteasi) necessario per la replicazione del virus C. A differenza di peg-INF e ribavirina, Telaprevir agisce direttamente contro il virus bloccandone la replicazione. Può essere usato solo nei pazienti con genotipo 1 e non può essere assunto da solo.

I dati sull’impiego di telaprevir nei pazienti HIV-HCV sono in corso di valutazione all’interno di studi clinici che stanno indagando anche l’aspetto delle interazioni con altri farmaci anti retrovirali per l’HIV. I primi risultati, appaiono abbastanza soddisfacenti.
In questo momento non è possibile esprimersi in via definitiva, ma pare che telaprevir crei qualche problema in meno rispetto a Boceprevir sulle possibili interazioni nei pazienti coinfetti HIV-HCV.(Rif: nuovifarmaciepatite.it

Boceprevir ( VICTRELIS®), come Telaprevir agisce direttamente contro il virus C bloccandone il processo di replicazione. Può essere usato solo nei pazienti con genotipo 1 e non può essere assunto da solo.
L‘impiego di boceprevir nei pazienti co-infetti NON è raccomandato. (Rif:nuovifarmaciepatite )

La terapia con Sofosbuvir(triplice o duplice)

Sofosbuvir (SOVALDI®)  è un nuovo farmaco antivirale che inibisce l’enzima “RNA polimerasi RNA-dipendente(NS5B)”, essenziale per la replicazione del virus dell’epatite C (HCV). Può essere utilizzato esclusivamente per il trattamento dell’epatite C cronica nei pazienti adulti.
Sofosbuvir non può essere assunto da solo. Può essere assunto insieme a ribavirina e/o interferone pegilato, sin dal primo giorno di trattamento, formando una duplice o triplice terapia.

L’efficacia di sofosbuvir è stata confermata nei pazienti con genotipo 1 – 4, compresi quelli in attesa di trapianto di fegato a causa del tumore del fegato e con coinfezione da HCV/HIV-1.
Per i pazienti con infezione da HCV di genotipo 1 precedentemente trattati, non esistono dati relativi all’associazione di sofosbuvir, ribavirina e peginterferone alfa.
I dati clinici a supporto dell’uso di sofosbuvir nei pazienti con i genotipi 5 e 6 sono limitati.

Nel Gennaio 2014, EMA (Agenzia Europea del Farmaco) ha rilasciato l’autorizzazione al commercio in ambito comunitario del sofosbuvir. Leggi le indicazioni terapeutiche approvate (Tab. 1) che includono:

Pazienti adulti con epatite cronica da epatite C con genotipo 1, 2, 3, 4, 5, 6

    • che non si sono mai sottoposti a nessun trattamento antivirale (Pazienti Naive);
    • che si sono già sottoposti a uno o più trattamenti antivirali con interferone alfa (pegilato o non pegilato) singolarmente o in combinazione con ribavirina, che hanno avuto una recidiva della malattia (Relapser), che hanno risposto parzialmente (Partial Responder) o che non hanno risposto del tutto (Null Responder).

La terapia, con peginterferone e ribavirina, o solo con ribavirina e/o altri antivirali differisce a seconda del genotipo virale e della condizione clinica.

La terapia con Simeprevir(triplice o duplice)

Simeprevir nome commerciale OLYSIO® è un nuovo farmaco antivirale che inibisce la serina proteasi (NS3/4A), essenziale per la replicazione del virus dell’epatiti C (HCV). Simeprevir è disponibile sotto forma di capsule rigide.
Simeprevir è stato studiato per il trattamento dell’epatiti croniche C in pazienti adulti con epatopatia compensata (inclusa la cirrosi), mai sottoposti al trattamento oppure pretrattati con duplice terapia.
In quali pazienti è stato autorizzato l’utilizzo di simeprevir in Italia
Il 23 Febbraio 2015, AIFA (Agenzia Italiana del farmaco) ha autorizzato l’utilizzo del simeprevir nel nostro Paese, e la conseguente rimborsabilità a carico del Servizio Sanitario Nazionale.

ATTENZIONE: l’accesso al farmaco simeprevir è disponibile per tutti i pazienti ma sarà per ora limitato ad alcune categorie di pazienti ben definite in associazione con il farmaco Sofosbuvir. Di seguito sono riportate le tipologie dei pazienti candidabili al trattamento con simeprevir nell’ordine progressivo di priorità in base all’urgenza clinica già definite dalla Commissione Tecnico Scientifica dell’AIFA secondo le indicazioni del Tavolo tecnico AIFA sulle epatiti di tipo C.

In Italia sono candidabili al trattamento le tipologie di pazienti che trovate a questo link:

http://www.nuovifarmaciepatite.it/default.asp?id=2906

Co-infezione da HCV/virus dell’immunodeficienza umana di tipo 1 (HIV-1)

Nei pazienti con co-infezione epatiti – HIV-1 non è necessario alcun aggiustamento della dose di simeprevir. Simeprevir in associazione con peginterferone alfa e ribavirina: i pazienti con co-infezione da HCV/HIV-1, indipendentemente dai precedenti trattamenti per HCV, devono essere sottoposti allo stesso regime di trattamento dei pazienti con mono-infezione epatiti; fanno eccezione i pazienti con co-infezione e affetti da cirrosi, che devono ricevere 36 settimane di trattamento con peginterferone alfa e ribavirina dopo aver completato le 12 settimane di trattamento con simeprevir, peginterferone alfa e ribavirina (durata totale del trattamento: 48 settimane). (Rif: Nuovifarmaciepatite )

 

Nuove terapie orali

Molte di queste molecole sono ancora in fase di sperimentazione e saranno probabilmente disponibili in Italia, nella migliore delle ipotesi, a partire da 2015/2016.
La durata della terapia si ridurrebbe a 6 mesi contro i 12-24 mesi degli attuali trattamenti; alta efficacia nell’eradicazione del virus delle epatiti C e la cosa più significativa è l’assenza di interferone e dei suoi effetti collaterali.

Alcune combinazioni tra le più interessanti per i pazienti coinfetti presenti nelle attuali Linee Guida pag 81-82:

Sofosbuvir + ledipasvir(combinazione a dose fissa-Harvoni®)con o senza ribavirina in pazienti con genotipo 1, 4, 5,6 .

Sofosbuvir + ribavirina nei pazienti con genotipo 2,3 e 4 per 24 settimane

Sofosbuvir + daclatasvir con o senza ribavirina nei pazienti con genotipo  1,3,4,5,6,

Sofosbuvir + simeprevir con o senza ribavirina nei pazienti con genotipo  1,4,5,6

3D Abbvie: Paritaprevir/Ritonavir/Ombitasvir (combinazione a dose fissa) + Dasabuvir con o senza ribavirina nei pazienti con genotipo 1,5,6

Ombitasvir+ Paritaprevir+ Ritonavir (combinazione a dose fissa)nei pazienti con genotipo 4

Numero Verde 800 881166-Per le informazioni sui Centri di riferimento per la cura dell’Epatite C

Riferimenti: epatiti
Linee guida 2014-Ministero della Salute
SOS Fegato – Nuovifarmaciepatiti- di EpaC Onlus
Curare l’epatite C come base per il futuro della persona con HIV- di Nadir onlus

Adattamento a cura di Poloinformativohiv

Le informazioni qui contenute non intendono sostituire quelle fornite dal medico curante.

 


Approfondimenti

Sito sull’epatite B

Sito sull’epatite C

Nuovi farmaci epatite c

Tabelle interazioni antiretrovirali e farmaci HCV

Linee Guida Epatite B dell’OMS(in inglese)