Terapie antiretroviraliLe terapie antiretrovirali

Le terapie antiretrovirali per la persona HIV-positiva sono una materia in continua evoluzione. Il materiale qui contenuto tiene conto delle ultime linee guida, dei dati riportati dalla letteratura e di quelli presentati nei congressi scientifici ma serve unicamente a titolo informativo. Ogni scelta, decisione, dubbio, informazione, ecc. deve essere sempre discussa e concordata insieme allo specialista infettivologo.

Premesse importanti basate sull’esperienza delle persone con HIV

1- Dal momento che  sei tu a dover assumere le terapie antiretrovirali tua sarà la scelta del se e quando iniziare dopo aver valutato, insieme al medico infettivologo, i pro e i contro delle terapie  antiretrovirali.

2- E’ importante che ti siano chiare le caratteristiche dei farmaci,gli effetti indesiderati e le possibili interazioni con eventuali farmaci che già usi (analgesici, antidepressivi, antiacidi, ecc). Fai quindi tutte le domande del caso al tuo medico ed informalo sulla tua salute generale e sui farmaci che assumi, comprese eventuali sostanze stupefacenti delle quali fai uso.

3- Dal momento che assumere le terapie antiretrovirali agli orari prescritti e con le modalità alimentari richieste(aderenza) è la base per qualsiasi terapia di successo devi collaborare con il tuo medico per scegliere una terapia che si adatti il più possibile al tuo stile di vita e alle tue abitudini.

4-Decidi di accettare la terapia solo dopo aver capito bene cosa ti comporterà. Non ha senso decidere di iniziare e poi lasciare integre le scatole dei farmaci o peggio assumerli saltuariamente rischiando di creare delle resistenze. Piuttosto è meglio rimandare.

5-Prenditi il tempo necessario per decidere. Rivolgiti anche alle associazioni che si occupano di HIV, fai domande ad altre persone con HIV finchè non sarai soddisfatto/a delle risposte.

6-Le terapie antiretrovirali non ti farà guarire dall’HIV, ma ridurrà sensibilmente la quantità di virus circolante nel sangue(carica virale) impedendogli di abbassare le tue difese immunitarie. La terapia riduce la progressione verso l’AIDS e se iniziare il trattamento ti spaventa, dovresti considerare che l’AIDS è  una malattia in grado di mettere in serio pericolo la tua vita. Inoltre, l’abbassamento della carica virale può ridurre anche la possibilità di infettare gli altri.

Premesse importanti: la Continuità di Cura

La continuità di cura (continuum of care) è stata aggiunta alle ultime Linee Guida pubblicate (2015), descrive un percorso costituito dalla diagnosi, la presa in carico nel progetto di cura (linkage to care), l’inizio della terapia e l’aderenza ai farmaci (engagement in care), il mantenimento in cura (retention to care).
E’ un concetto peculiare dell’infezione da HIV/AIDS, estendibile ad altre condizioni infettive e non,
come ad esempio l’epatite B e C, che richiedono l’erogazione di assistenza per un periodo lungo, talvolta indefinito,
subito dopo aver posto la diagnosi e indipendentemente dall’aver avuto accesso al trattamento.

Il monitoraggio della continuità di cura: 1) è un fattore essenziale per raggiungere e/o mantenere il successo terapeutico al fine di garantire il benessere della persona; 2) può essere considerato un’importante misura di qualità dell’assistenza erogata; 3) laddove applicabile, risulta essere un fattore cruciale per la riduzione della diffusione di malattie trasmissibili (es.: HIV, HBV, HCV).

Si comprende, quindi, come l’intervento (pro)attivo sulle fasi della continuità di cura è la vera sfida
per questa patologia, al fine di garantire non solo un percorso di salute “virtuoso” per il singolo, ma anche una risposta
complessiva di intervento di sanità pubblica.
E’ cruciale il coinvolgimento attivo del personale sanitario che ruota attorno al paziente al fine di renderlo protagonista del “progetto di cura” stesso. La capacità di empatia degli operatori sanitari, così come la personalizzazione degli interventi, sono elementi favorenti la riuscita del percorso.

A tal proposito sono state implementate tabelle esplicative disponibili alle pagine 7 e 8 delle sopracitate Linee Guida.

Perchè e quando iniziare

Cosa dicono le linee guida

L’inizio della terapia antiretrovirale di combinazione (cART) è da correlare a molteplici fattori che riguardano sia la salute della persona con HIV, a breve e a lungo termine, sia il ruolo della cART sul possibile effetto di riduzione della trasmissibilità dell’infezione stessa, mirante a contenere l’epidemia (TasP, Treatment as Prevention). Questo aspetto può contribuire a generare un possibile effetto di (auto)-destigmatizzazione delle persone con HIV.

Effetti della cART sulla salute della persona con HIV
E’ ormai noto l’effetto della cART nei soggetti con linfociti T CD4 < 500 cellule/uL, ma di recente 2 larghi studi
randomizzati  indicano che la cART è associata a un beneficio clinico sulla progressione verso l’AIDS o la morte
anche in pazienti con linfociti T CD4+ > 500 cellule/μL. La terapia intrapresa precocemente è, inoltre, associata a un
superiore recupero immunologico. Infine, l’infezione non trattata e una viremia non controllata (anche a livelli elevati di
linfociti T CD4+) sono state associate ad un aumento dell’infiammazione cronica e a un rischio aumentato di eventi non-
AIDS definenti a carico di vari organi e apparati.

Effetti della cART assunta da persone con HIV su persone non infette

I dati conclusivi dello Studio HTPN052, unico studio randomizzato e controllato, hanno confermato a dieci anni una
riduzione della trasmissione dell’infezione HIV del 93% .
Per evitare la trasmissione di HCV al partner, si raccomanda comunque l’uso del profilattico in caso di
rapporti anali in soggetti con co-infezione HIV/HCV.

Quando iniziare
Alla luce della pubblicazione dei due importanti studi randomizzati START e TEMPRANO , la forza delle raccomandazioni per l’inizio della terapia in soggetti con cellule T CD4+ > 500 cellule/μL deve essere modificata rispetto al passato e, visto l’indubbio beneficio sulla salute dell’individuo, viene ribadita l’importanza di proporre la cART a tutte le persone con infezione da HIV, indipendentemente dal loro quadro immuno-virologico.

Il panel, quindi, suggerisce una forte raccomandazione a iniziare la cART a tutte le persone con HIV .
La terapia antiretrovirale, anche negli élite HIV controllers, ha dimostrato di poter indurre una significativa riduzione sia
della carica virale di HIV-1 con metodica ultrasensibile a livello plasmatico e della mucosa rettale, sia dei marcatori di
immuno-attivazione e disfunzione immunitaria nel sangue e nell’intestino. Per tali motivi l’inizio della cART appare
consigliato anche in questo specifico sottogruppo di pazienti al fine di ridurre le conseguenze a lungo termine della
replicazione virale e dello stato infiammatorio cronico .

L’inizio della terapia antiretrovirale in presenza di un numero elevato di linfociti T CD4+ (es. >500 cellule/mL), deve comportare un’adeguata informazione e preparazione del paziente in rapporto sia ai potenziali benefici, sia ai rischi a lungo termine connessi (potenziali tossicità croniche dei farmaci, difetti di aderenza al trattamento).

Va enfatizzato il concetto che chi inizia la terapia, soprattutto se in una fase molto precoce della storia naturale e con linfociti T CD4+ ancora elevati, deve essere pronto e consapevole dell’importanza di una corretta assunzione per tutta la vita.
Nel caso di donna in gravidanza con diagnosi di infezione recente/acuta da HIV, un inizio tempestivo della terapia è
indicato anche per prevenire la possibile trasmissione perinatale

 

CD4 e Carica virale

Carica virale o viremia, o viral load, o HIV-RNA indica la quantità di copie di virus circolante nel sangue per millilitro(cp/mL) di plasma. Il plasma è la parte liquida del sangue, cioè senza globuli. Quando le copie del virus in un mL di plasma sono inferiori a 40-50 si dice che la carica virale è azzerata. Altri sinonimi: carica virale <40-50cp/mL , non rilevabile, non quantificabile.

CD4 sono un tipo particolare di globuli bianchi(linfociti) colpiti direttamente dal virus HIV. La conta dei CD4 indica il numero di linfociti per microlitro(o millimetro cubo) di sangue. Una persona sana ha un numero di CD4 che oscilla tra i 500 e i 1200

Un numero alto di CD4(> di 500) e una carica virale <50 indicano generalmente uno stato di benessere. La variazione di CD4 e/o della carica virale guidano solo l’inizio e solo in parte, i successivi cambiamenti della terapia

 

 

Come iniziare

Cosa dicono le linee guida sulle terapie antiretrovirali

Il principale obiettivo della terapia d’esordio (detta anche di prima linea) nel paziente naïve (nuovo al trattamento) è la soppressione virologica plasmatica (non rilevabilità di HIV-RNA) entro 3-6 mesi dall’inizio del trattamento e al contempo il recupero e il mantenimento della risposta immunologica del paziente  migliorando di conseguenza  la qualità della vita della persona.

Inoltre, la riduzione della trasmissibilità dell’infezione , il possibile contenimento dell’epidemia che ne deriva e “l’effetto (auto)de-stigmatizzante” per le persone con HIV/AIDS potenzialmente associato a questi risultati, si configurano obiettivi a pieno titolo da perseguire.

La vigilanza clinica per potenziali effetti avversi dei farmaci è particolarmente indicata in terapie antiretrovirali d’esordio, non solamente per ragioni legate alla gestione clinica dell’eventuale episodio, ma anche perché l’attenzione dedicata al paziente, specialmente nei primi periodi di assunzione di terapia contribuirà a costruire e consolidare un rapporto medico-paziente fiduciario, essenziale per il successo della cura e del percorso terapeutico.

Visto il prolungato tempo di cura che le persone sieropositive in terapia devono affrontare, nella scelta del regime iniziale pare opportuno mirare a raggiungere gli obiettivi sopra enunciati per passare poi ad un regime di mantenimento ottimizzato, pensato per rispondere meglio alle necessità cliniche e non cliniche del paziente nel tempo.

Tre farmaci (molecole) sono il minimo utilizzabile per costruire una terapia di combinazione altamente efficace (HAART o cART).

Le combinazioni di tre farmaci per una terapia di esordio sono generalmente composte da:
2 N(t)RTI (analoghi nucleosidici/nucleotidici), detti anche farmaci di backbone o di accompagnamento, associati ad un terzo farmaco detto di anchor o di sostegno, differenziando la scelta nella maggior parte dei casi  in base alla carica virale plasmatica al basale.
Backbone nucleos(t)idico (NRTI) – TDF/FTC(Truvada) e ABC/3TC (Kivexa) sono i due backbone co-formulati(combinati) a somministrazione una volta al dì (QD) considerati oggi lo standard of care degli NRTI.

Terzo farmaco – Non esistono confronti diretti per farmaci raccomandati in tutte le condizioni. Tuttavia  RAL (Isentress), EVG/COBI, DTG (Tivicay) sono i terzi farmaci che, quando associati al backbone TDF/FTC sia al di sopra sia al di sotto delle 100.000 cp/mL al basale, compongono regimi pienamente soddisfacenti.
Per quanto riguarda DTG anche l’associazione con ABC/3TC è utilizzabile a pieno titolo indipendentemente dal livello di viremia al basale. In presenza di una viremia <100.000 copie/mL al basale, è anche indicato utilizzare RPV(Edurant),in associazione a TDF/FTC, mentre l’associazione di RPV con ABC/3TC, a causa di dati molto limitati e dell’assenza di studi specifici, è da considerare come opzionale.

EFV, ATV+r, DRV+r, soprattutto quando confrontati con la nuova classe degli INI, hanno presentato un complessivo profilo di tollerabilità/tossicità a breve/medio termine più sfavorevole [vedi linee guida] in grado di condizionare un risultato di inferiorità; per tale ragione i regimi contenenti questi farmaci sono da considerarsi alternativi. In condizioni potenzialmente critiche

Quali quelle caratterizzate da condizioni non favorenti l’aderenza o in assenza di test di resistenza, i regimi basati su ATV+r e DRV+r (quando combinati a TDF/FTC), sono da considerare raccomandati [A], in base alle superiori caratteristiche di barriera genetica rispetto ad altre classi, e alla capacità di proteggere dal rischio di selezionare mutazioni associate a resistenza. In tutte le altre condizioni standard di inizio del trattamento sono invece da considerare alternativi [B] rispetto ai regimi contenenti INI, in primo luogo per un più sfavorevole profilo di tollerabilità. In ogni caso, in base alle caratteristiche individuali dei pazienti, regimi classificati come alternativi possono essere considerati come ottimali per alcuni pazienti.

Potenziatore (ovvero, Enhancer, booster) – La Commissione Europea ha autorizzato l’utilizzo di COBI come potenziatore di ATV e DRV. ATV+COBI, se associato a TDF/FTC, si è dimostrato non-inferiore ad ATV+r, indipendentemente dalla viremia al basale. Pur se gli studi clinici di confronto tra ATV/COBI o DRV/COBI verso altri terzi farmaci sono molto limitati, avendo tali combinazioni convincenti dimostrazioni di bioequivalenza rispetto alle associazioni ATV+r e DRV+r e potenziali vantaggi di co-formulazione e convenienza, si ritiene che siano clinicamente comparabili e quindi utilizzabili in modo indifferente rispetto agli stessi farmaci potenziati con ritonavir , ad eccezione del loro utilizzo in gravidanza al momento non raccomandato per al presenza di COBI.

Riferirsi alle schede tecniche dei singoli farmaci per le caratteristiche di ogni molecola, in particolare in merito alle interazioni con gli altri farmaci (antiretrovirali e non) e ad eventuali conseguenti aggiustamenti di dosaggio.

 

Ottimizzazione

Il limite delle cART attualmente disponibili consiste nell’impossibilità di ottenere l’eradicazione dell’infezione: il trattamento deve quindi essere continuato a tempo indefinito e nel corso degli anni è possibile/probabile che insorgano sia problemi di aderenza, sia di tossicità; inoltre, è possibile o probabile che si renda necessario introdurre terapie concomitanti per co-morbilità ( rischio di interazioni farmacologiche) e che si renda necessario modificare le terapie antiretrovirali per prevenire danni d’organo o anche solo per evitare che i farmaci antiretrovirali aggiungano danno alle inevitabili conseguenze dell’invecchiamento.

Il termine ottimizzazione della cART è utilizzato per indicare strategie finalizzate al miglior risultato possibile, attraverso switch(scambi) terapeutici anche differenti fra loro e con scopi diversi, ma sempre in condizioni di soppressione virologica (HIV-RNA < 50 copie/mL).

Sono immaginabili tre principali modalità di ottimizzazione:
  • Riduzione del numero di farmaci antiretrovirali;
  • Riduzione del numero di dosi/somministrazioni e di compresse giornaliere, ma sempre ricorrendo ad uno schema di triplice terapia;
  • Altre strategie di ottimizzazione;

 

Devono quindi essere accuratamente valutati, bilanciati e discussi i potenziali rischi e i benefici di schemi di trattamento delle terapie antiretrovirali, modulati sulla base delle preferenze e delle esigenze cliniche del singolo paziente.
Le principali ragioni che possono portare alla scelta dell’ottimizzazione sono:

– Intolleranza del regime in atto (effetti indesiderati, documentata tossicità);
– Regime in atto che possa aggravare altre comorbosità presenti;
– Prevenzione di tossicità a lungo termine (pre-emptive switch);
– Regime in atto non più raccomandato;
– Interazioni con altri farmaci;
– Necessità di cura di altre infezioni (TB, HBV, HCV, ecc.);
– Necessità di migliorare l’aderenza alla terapia del paziente;
– Pianificazione di gravidanza;
– Richiesta del paziente.

 

Fallimento terapeutico

La disponibilità attuale di terapie antiretrovirali di varie classi, potenti e ben tollerati consente di impostare regimi duraturi nel tempo nella stragrande maggioranza dei pazienti.

Esiste tuttavia ancora oggi una quota di pazienti non trascurabile, aneddoticamente attestabile attorno al 10%, in fallimento terapeutico per la presenza di una risposta virologica subottimale (fallimento virologico), di una risposta immunologica insoddisfacente (fallimento immunologico) e, in minor misura, di una progressione clinica (fallimento clinico). Le ragioni per una modifica delle terapie antiretrovirali in caso di fallimento virologico sono solide, complesse e articolate. Vi è invece molta incertezza sulla definizione, sui meccanismi patogenetici e sui possibili interventi terapeutici in presenza di fallimento immunologico in condizioni di soppressione virologica (HIV-RNA < 50 copie/mL).

 

Le informazioni qui contenute non intendono sostituire quelle fornite dal medico curante.

Liberamente estratto da varie fonti:

Linee guida Ministero della Salute – Terapie antiretrovirali Ministero della Salute e

Guida per chi inizia la terapia contro l’HIV-  Nadir Onlus

Adattamento a cura della redazione del Poloinformativohiv

 

Linee guida HIV/AIDS aggiornamento 2014

Linee guida HIV/AIDS 2016

 


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